笔者自2006年以来就一直在强调医保付费改革的重要性，并且视之为新医改的重中之重。但是，这一点在相当一段时期内并没有受到政府和媒体的重视。原因有三：

　　第一，在2006－2010年间，政府医保改革的工作重点在于拓宽医保覆盖面，全力推进全民医保，而医保机构如何付费的事情，暂时提不上议事日程；

　　第二，在2010年及以前，医保支付水平非常低，而这一问题实际上至今也没有根本解决，在这样的情况下，医疗机构业务收入的主要来源还是患者的自付，医保付费改革与否根本无足轻重；

　　第三，在医疗界内外，人们普遍的思维习惯还是依赖行政检查或价格管制来控制费用，即便是媒体批评的焦点也放在所谓的“管制不力”上。

　　这三年来，为了控制医疗费用的上涨，政府各部门，主要是发改委和卫生部，费了牛劲推出各种行政措施，尤其是药品降价、药品零差率和药品集中招标等，依然未能遏制医药费用的上涨幅度。

　　大众媒体自然也不会放过各种药价虚高的案例，而且也拉开媒体监督政府的架势，但其行政化思维却导致监督的焦点在于“管制不力”。当时中央电视台热衷于曝光的“芦笋片事件”以及“克林霉素磷酸酯事件”，都是如此。直到今天，药价虚高依然是各路媒体关注的热点之一。

　　然而，到了2011年，情况发生些许变化。无论是人力资源与社会保障部还是卫生部，都出台了新的文件，将医保付费改革当成了重中之重。特别是，长期以来特别推重药品零差率政策且对医保支付制度改革不打重视的卫生行政部门，自2011年下半年以来，多多少少改变了政策导向，已经将药品零差率和医保付费改革并重了。

　　可是，谁都知道，医保付费改革并不容易，而且在实际的推进过程中并不顺畅。值得注意的是，对此情形，居然很少有研究者加以细致的研究。由于医保统筹层次较低，因此统筹地区众多，医保付费改革的具体措施也五花八门。地方化的积极探索是一件好事，但笔者发现，在这些探索中，有一些共同的因素在阻碍着医保付费改革。这些因素有一个共同点，就是行政化，企图一切依照“命令与控制”的模式来解决问题。

　　行政化的因素很多，其中之一就是价格管制。前文说到，目前盛行的依然是按项目付费，而付费的标准，也就是绝大多数医疗服务项目、药品和耗材的价格，都由政府制定。这一体制，可以称为“按项目定价”。

　　按道理，如果推进医保付费改革，就要采取各种各样的“打包付费”，俗称“一口价”，主管定价的机构应该参与制定并且认可“一口价”。如果这样的话，医疗机构没有必要给患者打印出医药费用的明细，而医保机构也没有一一核查医疗机构的“实际费用”。医保机构的稽核工作重心，应该放在医疗机构是不是为参保者提供了医保定点契约中所规定的医疗服务；或简言之，医疗机构是不是搞定了参保者（患者）。

　　可是，非常诡异的是，几乎所有的地方，都在医保付费改革过程中出现了“一边一口价、一边查明细”的情形。如此一来，医疗机构完全没有内在的积极性去控制成本以便“结余归己”，而医保机构则疲于奔命。

　　事实上，在很多地方，医保付费改革刚刚起步，医保机构和医疗机构当中怨声连连的情形就已经屡见不鲜了。这种现象的出现，有很多技术性的问题，不适于在本文中详论，但说到底，还是市场化与行政化左右互搏所致。

　　四、多元化办医格局为什么难产？

　　即便医保机构的购买力再强，即便医保付费方式再聪明，如果埋单者没有什么选择权，那也白搭。这是非常简单的道理。可惜的是，埋单者选择余地不大，恰恰是中国医疗服务领域的现状。

　　在我国，公立医疗机构，尤其是公立医院，在各地的医疗服务市场上占据主导地位，甚至在不少地方（尤其是中小城市）占据垄断地位。从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半了，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平。

　　由于集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高出许多，因此公立医院在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，长期保持在85％以上的高水平。民营医院基本上只能在15％的医疗服务市场中争抢一杯羹。

　　由此可见，民营医院尽管数量不少，但总体来说，其规模小、人才弱、收入少，在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。尽管新医改方案已经明确要大力推动办医多元化，积极鼓励社会资本进入医疗服务领域的配套实施文件也已经颁布，而且每年各级政府都殚精竭虑推出一些新政策，寄望于推进“社会资本”进入医疗领域。

　　但在很多地方，还存在着各种阻碍民营医院设立并发展的种种“潜规则”，民营医院大多处于艰难的生存环境，环绕其四周的道道“玻璃门”使它们举步维艰。这些“潜规则”，实际上很多是计划经济体制时期遗留至今的游戏规则，针对的都是公立医院，尤其是编制管理制度和医师定点执业制度。

　　只要这些行政化的“潜规则”没有被破除，民营医院就无法对医务人员形成吸引力，公立医院在医疗服务领域占据主宰地位的格局在短期内不会有质的改变。

　　看起来，要指望通过发展民营医院来促进多元化办医格局的形成，在短期内是不现实的。因此，新医改中供给侧改革（即医疗服务体系改革）的重点，在于公立医院的改革。如果公立医院的改革不顺利，那么整个医疗服务体系的健全也就成了空话。

　　当今中国公立医院的组织和制度模式，处于一种“行政型市场化”或“行政性商业化”的状态。说其具有“市场化”或“商业化”的特征，是因为公立医院日常运营的主要收入来源是收费，在官方统计上被称为“业务收入”。说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院的“市场化”运行，方方面面都受到行政性协调机制的制约，因此呈现“伪市场化”的特征。其中，公立医院“以药补医”格局的形成，根源就在于行政化的价格管制，而不是坊间流行的“政府投入不足”。

　　公立医院改革的正路，明显就是去行政化。具体而言，正如国家新医改方案所说，坚持政事分开、管办分开的原则，“落实公立医院独立法人地位”，建立健全公立医院法人治理结构。公立医院改革，实质上是政府改革，要求政府各部门重新界定自己与公立医院的权与责，落实公立医院的自主权。

　　去行政化的改革思路，具体的制度选择如下：

　　推进管办分开：建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业监管者的职能。

　　完善法人治理结构：公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。

　　建立政府购买服务的新机制：公共财政通过购买服务，促使公立医院保持社会公益性。基本医疗服务（其中包括基本药物）可以通过公立医疗保险来购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目来购买。

　　推进人事制度改革：在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

　　推进价格管制改革：在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。

　　然而，在各地的改革实践中，普遍存在着一种再行政化的思路，具体而言：

　　在组织关系上，卫生行政部门成为全行业的（行政）管理者。

　　在资金配置上，卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”，即公立医院将全部收入，无论是业务收入还是政府投入，都上缴其行政主管部门，然后行政主管部门对其下属公立医院的支出实施全额预算管理。

　　在人力资源的配置上，政府有关部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管人员编制。

　　在硬件和物资的配置上，政府各部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。

　　在医疗服务、耗材和药品的价格制定上，都由有关政府部门全权负责。

　　很显然，去行政化和再行政化的改革路径，可以用南辕北辙来形容。然而，不幸的是，中央政府和各地政府在公立医院整体改革路径的选择上并不明确，导致两种改革路径并存。在很多地方，包括在中央政府确定的公立医院改革试点城市，具体举措都在再行政化和去行政化之间摇摆。如此一来，各地推进公立医院改革的努力支离破碎，而且在很多情形下相互抵销，左右互搏。

　　行政化思维与习惯的根深蒂固，再加上并不明确如何在医疗领域落实市场机制，这就是新医改这盘棋局进展如此费尽的原因。这样的局面，历经七年没有多大改变。在无穷多婆婆的看护和插手下，行政化与市场化的包办婚姻已经到了七年之庠之时。如果不离婚，那就只能凑合着过日子，其郁闷性结果，可想而知。

　　（完） 作者：顾昕