知识管理的作用：树立和强化正确的思维方式，积累经验和吸收教训，避免或者减少出错。

　　-----医疗过错的成因探析（13）

　　1、树立正确的诊疗思维方法，增强理性思考，有意识地要求自己三思而后行，避免采取快速思维的第一反应，可以避免出现错误。

　　就像前面所说的一样，虽然存在种种的原因，包括自我损耗、包括快速思维的自动反应，但是如果我们心里始终绷着一根弦，那就是严格遵守法律和诊疗规范，依法规范行医，想到多种可能，就能够发现快速思维作出的决定是错误的，就可以改正错误，避免出错。

　　就像前面所讲到的患者脑出血术后出现腹泻的案例，如果医生知道正确的诊疗思维方式，患者就有可能不会去世。

　　患者在使用抗生素的过程中出现腹泻。抗生素的说明书上明确写着，并发症伪膜性肠炎可以引起腹泻，必须立即停药。

　　如果医生树立一个正确的诊疗思维方法，知道诊疗规范是诊疗行为的依据，就能够意识到自己的第一反应有可能是错误的。如果医生遵循药品说明书的指导去停药，或者进一步查找腹泻的原因，就有可能找到腹泻的正确原因，就可能采取正确的治疗措施，就不会出错，患者就有可能不会去世。

　　而对于患儿肱骨髁上骨折，术后出现骨筋膜室综合症的案例，如果医生知道正确的诊疗思维方式，患儿的右手就可能不会残废。

　　肱骨髁上骨折术后，患儿出现右臂肿胀、疼痛，即使医生以前没有遇到过这种情况，如果医生知道正确的诊疗思维方式，知道是以诊疗规范作为推理的依据，医生就可能去查书或者相关的规范，就能发现患儿出现的是骨折并发症是骨筋膜室综合征，就能够做出正确的诊断以及采取相应的治疗，就能够避免犯错，患儿的右手就可能不会残废。所以，树立正确的诊疗思维方法，是能够指引医生作出正确的诊断和治疗，避免出错，避免患者受到不必要的伤害。

　　2、树立正确诊疗思维方式，把诊疗规范分解成一个个的步骤，并形成书面流程，大脑可以按图索骥，避免因大脑出现自动放弃而犯错。

　　如果有一个病历没有遇到过，在大脑中没有相关诊疗规范的储备的时候，往往会出现束手无策的情况。就像肱骨髁上骨折术后出现骨筋膜室综合症的案例，医生发现了患儿术后右臂肿胀、疼痛的异常，但是没有找到解决问题的方法，未能避免患儿右手出现残疾。原因在于医生不清楚正确的诊疗思维方法，虽然发现问题，但是不知道如何解决问题。就像老虎吃天，无从下口。

　　如果把正确的诊疗思维方法分解成步骤：1分析病情，归纳出问题，2寻找相应的诊疗规范，3按照规范进行判断和决定。把严格遵守（法律法规）诊疗规范分解成这几个具体的步骤，可能大脑就会按部就班的去考虑问题，就不会超出大脑负荷，避免因大脑自动放弃而犯错。

　　对于肾移植术后患者发热的案例，医生为患者采取激素和抗生素治疗的依据是因为上一个类似患者的采取激素和抗生素治疗，“治好了”。但是这个患者却没有“治好”，最终造成患者死亡。医生采用“替代性答案”因为违反诊疗规范而出错，而医生采取“替代性答案”的原因可能是因为医生对激素和抗生素的诊疗规范不熟悉，对支气管炎、以及感冒，甚至是肺炎的诊疗规范也不熟悉，所以在遇到这个患者的时候，医生即使知道正确的诊疗思维方法，也很难按部就班的按照诊疗规范的要求去做，因为从头学习这么多的诊疗规范，可能超出了大脑的负荷，大脑很可能会自动放弃，而选择快速思维作出一个决定。

　　如果医生能够严格按照诊疗的步骤去执行，1分析病情，归纳出问题，2寻找规范，3按照规范进行判断和决定，最终也是能够解决问题的。但是这在临床实践中并不现实，因为医生面对的不是一个患者，医生没有足够的时间从头学习诊疗规范。所以，事先的诊疗规范的知识储备是必要的，而对于诊疗规范总结归纳成为一个书面的流程是可行的。

　　把诊疗规范分解成具体的步骤，第一步做什么，第二步做什么，需要注意什么问题，可能出现什么问题，相应的对策是什么，并且形成书面文件，既便于记忆，也可以避免一旦忘记，可以按照书面的流程一步步的去做，避免遗漏。而在不断的熟悉和重复的过程中，大脑会产生印迹，大脑按照正确的诊疗思维方式也可以迅速和不费力的作出决定。

　　3、不断地重复，大脑可以形成正确“精神轨道”自动反应，既能保证准确率，也能提高效率。

　　当我们事先对于规范进行整理和归纳的时候，我们的大脑就会有记忆，系统的归纳和整理，也便于记忆。如果重复的足够多，我们就能记住。即使记不住，有一个书面的东西，也可以节省查找规范和归纳整理的时间，可以拿过来直接用，这样就保证了效率和准确率。

　　而大脑的可塑性的特点，如果正确的思维方式一直重复，大脑就可以形成精神轨道，大脑就会把默认选项调整为慢性思维，就会自动的采取正确的思维去考虑问题，大脑通过不断的训练，会越来越快。

　　写到这里，忽然间似乎明白，前面讲的肠梗阻的案例，为什么医生都是诊断到肠梗阻，都没有去区分单纯性还是绞窄性肠梗阻，是高位还是低位等几个方面，为什么在保守治疗无效的情况下没有采取手术治疗。

　　因为，医生可能知道肠梗阻的诊断和治疗规范，但是并没有熟悉到一提肠梗阻，就知道需要明辨的六个问题是什么，就明白为什么区别绞窄性肠梗阻很重要，为什么保守治疗无效需要手术治疗。对于绞窄性肠梗阻如果不及时解除梗阻容易造成肠道坏死，引起严重后果的风险，可能在学习规范的时候并未引起重视，所以在遇到具体患者的时候就考虑不到这些风险。所以就会忽视单纯性和绞窄性肠梗阻的辨别，所以就出现了错误。

　　但是，怎样才能避免出现这样的错误？诊疗规范得消化、吸收，才能为我所用。

　　和吃饭一样，如果只是吃进去了，但是还没有消化吸收。尽管胃是饱了，但是，这些食物还无法被身体利用。只有食物消化，吸收了，食物所含的营养和能量进入血液之后，才能为身体的活动和大脑的思考提供能量养分。所以，你知道诊疗规范，没有“消化吸收”，可能也不会用。你得把诊疗规范消化吸收之后，总结归纳出其中的“营养”（诊疗规范的流程），才能够为我所用。

　　对于肠梗阻的规范而言，诊断无非需要明辨的六个问题是什么，1是机械性还是动力性，2是否存在梗阻，3是单纯性还是绞窄性，4是低位还是高位，5是完全性还是不完全性，6是什么原因引起的梗阻。

　　而对于绞窄性肠梗阻需要立即手术，因为绞窄性肠梗阻，血运受到影响，肠腔就容易坏死，就可能出现休克、甚至死亡等严重并发症。

　　所以在保守治疗无效的情况下，也需要及时手术治疗。

　　这是肠梗阻规范的核心的内容。所以，如果你事先能够进行分析和归纳，一遇到肠梗阻的患者，就按照诊疗规范的要求去明确诊断所要求的六个方面，以及治疗所注意的问题，是可以避免犯错的。而不断的重复，是可以形成“精神轨道”，大脑是能够达到迅速作出决定而又能保证准确的。所以不断的重复，是知识管理一个很重要的方面。

　　当然，就个案来讲，即使你记不住肠梗阻的规范也不要紧，只要记得先去找肠梗阻的规范，按照诊疗规范的要求一步一步的去做，也是能够作出正确诊断和治疗的。对于医生来讲，知道去查规范是好的，但是回回都查规范，也是不现实的，因为你没有足够的时间。所以还得提前学习和总结诊疗规范，实际上你对患者的诊断和治疗，不是你见到患者的时间，而是在你见到患者之前，你之前对诊疗规范的熟悉还是陌生决定了你对患者作出的诊断和采取的治疗是否正确。

　　所以，对于具体诊疗规范的学习，包括以下几个方面：

　　（1）诊疗规范的学习，对诊疗规范梳理和归纳，找出重点和特别需要注意的地方，形成书面流程，尽量的做到熟悉。

　　（2）记忆总会有错，诊疗规范要在触手可及的地方。诊疗规范尽可能的要全，不断更新。一是学习，二是在有疑问的时候需要验证。

　　4、知识管理还包括总结经验，吸取教训。

　　有好的经验需要及时总结。出现错误，需要分析原因，吸取教训，避免再次的犯错。

　　知识管理的作用在于，训练自己的诊疗思维和技术水平，将自己的思维调整到慢性思维模式，在不断的重复之中做到既快又准。

　　知识管理更为重要的是形成可以传播和复制的书面成果。可以让其他人借鉴，避免重复劳动，其他人可以节省时间和精力，在这个基础上继承和发扬。只有在这个基础上，整体的诊疗水平才能够有所提高。遗憾的是，目前的现状是，经验没有总结，错误没有避免，所以正确的没有发扬，错误还在重复。

　　【节选自《医患关系的密码》第五章第三节（五）】