在我国进入中国特色社会主义新时代，社会主要矛盾发生转化的大背景下，医疗卫生服务体系存在的根本问题是供给侧结构上的问题，这是当前医改的重中之重。医疗卫生供给结构的主要问题突出表现在以下几个方面：

　　（一）医疗资源配置供给结构不平衡。需要原则、公平原则、效益原则是医疗卫生资源配置的三大原则。多年来，我国医疗卫生资源配置不平衡、供给结构扭曲，存在着严重的结构性矛盾。主要表现在：

　　一是城乡之间资源配置不平衡。多年来，在医疗资源配置上存在着重上轻下、重城轻乡、重大轻小、重医轻卫现象。1965年6月26日，毛泽东主席提出“把卫生工作的重点放到农村去”。

　　但多年来，没有从根本上得到解决，甚至还有加剧的倾向，造成了医疗卫生资源、尤其是优质医疗卫生资源主要集中在大城市和发达地区，农村和欠发达地区供给严重不足。

　　2016年末，全国医疗卫生机构床位741.0万张，而基层医疗卫生机构只有144.2万张，仅占19.5 %；全国卫生技术人员845.4万，3.7万个乡镇卫生院卫生技术人员111.6万人，占13.2%；乡村医生和卫生员100.0万人（2015年末为103.2万人），占11.82%。

　　由于基层医疗卫生资源状况很难在短期内全面提升，人们对优质医疗服务的追求日益强烈，以致于患者不断向上集中。目前，约有60%的农民患病后直接去县级医院，甚至直接到市级、省级医院，造成了城市大医院门庭若市，乡镇卫生院门可罗雀，直接或间接地推动了医疗资源的进一步向上集中。

　　从医疗机构床位增幅情况看，大医院床位增加力度远远大于基层医疗卫生机构。2010年末，全国医疗卫生机构床位478.7万张，其中：医院338.7万张（占70.8%），基层医疗卫生机构119.2万张（占24.9%）。2015年末，全国医疗机构床位701.5万张，其中医院床位533.1万张（占76.0%），基层医疗卫生机构141.4万张（20.2%）。

　　2016年末，全国医疗机构床位741.0万张，其中医院床位568.9万张（占76.8%），基层医疗卫生机构144.2万张（19.5%），城乡医疗卫生资源的差距仍在不断加大。

　　二是东中西部地区之间资源配置不平衡。从医疗卫生资源的区域分布上看，东中西部地区不协调、不平衡问题十分突出，尤其是西部地区医疗卫生资源配置率明显偏低。

　　据《中国医院竞争力报告（2016）》，全国医院100强中，从分布地区看，华东地区34家、华北地区23家、华南和华中地区各10家、西南和西北地区各8家、东北地区仅7家。从分布省份看：覆盖了27个省份，另外4个省份没有覆盖到。其中，北京17家、上海12家、广东9家，仅这三个省（市）占比近40%。

　　三是区域内资源配置不平衡。以广西自治区为例，据有关资料表明，医疗资源分布的格局主要以南宁、柳州、桂林为主，三市机构数约占全区机构数的一半（47.58%），而梧州、贵港、百色东西横向分布比较弱。其中，新设的来宾市、崇左市、防城港市以及贺州市三级医院寥寥无几，医疗资源地理分布上存在着明显不均衡现象。其他省份和地区也都不同程度地存在类似问题。

　　四是中西医之间资源配置不平衡。中国作为中医药母国、中医药大国，中医药资源和服务能力都明显偏弱。2016年末，全国医疗卫生机构总数983394个（其中，医院29140个）、床位数741.0万张、卫生技术人员845.4万人，而中医类医疗卫生机构总数只有49527个（其中，中医类医院4238个）、床位数103.4万张、中医药卫生人员61.3万人，分别仅占5.0%（14.54%）、13.95%、7.25%。

　　根据中国医疗保险研究会2010-2014年“全国基本医疗保险参保人员医疗服务利用调查”项目数据分析显示，2013年参保住院患者使用药品费用总计2275亿元，其中：西药1874亿元、中成药345亿元、中草药56亿元，分别占比为82.38%、15.16%、2.26%，整个中药占比不到18%。这与中医药母国的地位、与中西医“并重”的卫生与健康工作方针要求极不相称。

　　五是民营医院服务能力与医院数量不平衡。2016年末，全国医院29140家，其中民营医院16432家，占56.39%。民营医院床位123.45万张，占21.0%；服务人次4.2亿人次，占12.8%，住院2777万人次，占医院入院总数的15.8%。民营医院数量虽然已近六成，但医疗卫生资源与机构数量占比有着较大差距，为民服务意识、服务能力、服务水平等参差不齐，“魏则西事件”就是一个典型例证。

　　要充分认识到，扩张是发展，优化是更好的发展，甚至是根本的发展。民营医疗机构在一路向前奔跑的同时，要让“灵魂”跟上。尤其是那些打着“非营利性”牌子、却以“营利”为目的民营医疗机构，真该清醒清醒了，不要忘记“医者仁心”之古训。

　　（二）医疗资源总量供给和优质医疗资源供给严重不足。虽然，我国每万人医院床位数、每万人执业（助理）医师数等指标大幅提升，但是相比广大患者刚性增长的健康需求和与发达国家指标相比，我国的医疗资源总量、尤其是优质医疗资源供给严重不足。

　　一是资源总量明显不足。2016年末，我国有卫生人员1117.3万名，其中卫生技术人员845.4万名，床位741.0万张；每千人口执业（助理）医师2.31人，每千人口注册护士2.54人；每万人口全科医生1.51人，每万人口专业公共卫生机构人员6.31人。2004-2015年，全国医疗卫生机构总诊疗人次由每年39.91亿人次增加到77.0亿人次，年均增长7%左右，住院人数由6657万人次增加到2.1亿人次，年均增长12%以上。

　　但是，与经济社会发展和人民群众日益增长的服务需求相比，资源要素之间配置结构失衡，医疗卫生资源总量相对不足。2016年12月下旬，在基层调研时发现，产儿科床位紧张。仅绵阳市产科床位缺口就达300张，目前大多数地方的市级、县（区）级医院、基层医院及欠发达地区的县级医院没有开设儿科。医护比仅为1:1，护士配备严重不足。

　　二是优质医疗资源明显不足。2016年末，全国卫生人员总数达1117.3万人，从学历结构看，本科及以上学历只占32.2%；从技术职务（聘）结构看，高级（主任及副主任级）只占7.6%，中级(主治及主管)占20.6%、初级（师、士级）占61.4%、待聘占10.4%。

　　以四川省绵阳市为例，2016年12月底，该市产儿科资源严重短缺，儿科医师中，高级职称仅占9.94%，中级职称占22.26%，且二级以上医疗机构产科医师缺口达150人，儿科医师缺口达300人。

　　三是人才供给严重不足。医学人才的供给是医疗卫生供给的关键，改善医疗卫生人才供给是卫生供给侧改革的根本和“源头”活水。我国医学教育设计和供给不够合理，有的部门和一些医学院校没有从中国医学史、卫生事业发展规律、医学教育、社会整体需求等出发设计专业，存在着“嫌贫爱富”和“厚此薄彼”现象，以致造成了今天儿科、中医科“人才荒”问题。

　　甚至还出现了严重违背医学发展规律事情，1999年在医学院校内取消儿科学专业，使得此后我国儿科医师来源被切断。卫生与健康工作方针要求“中西医并重”，首先就是对中西医人才培养的“并重”，没有对中医人才数量上的合理培养和重视，就谈不上对中医的重视和中西医“并重”的实现。从医学教育状况和医疗卫生事业的现状看，目前已将中医药学、民族医药学挤压到了边缘和“墙角”。

　　（三）体制性改革政策供给明显不足。主要表现在：

　　一是缺乏对整个医改体制的改革。尤其是在党的十八大以前，对我国医疗资源总量供给不足、城乡医疗资源配置失衡、城市医院过大过强和基层医疗卫生机构过小过弱、对30多年来形成的医疗卫生利益格局的触动和改革明显不够，甚至对阻碍改革的既得利益集团没有从根本上去触动，“三医”联而不动、动而不联、甚至互相掣肘等矛盾和问题没有从根本上得到解决。

　　二是缺乏整体性、系统性、战略性的改革政策。改革者缺乏对医改整体工作的系统思考、整体思考、哲学思考，“头痛医头、脚痛医脚”的政策较多，大多改革只是停留在“术”的层面，而忽视了医改方向性、整体性、全局性等“道”的层面上的问题。比如，如何确保“以基层为重点”、“预防为主”、“中西医并重”等方向性、根本性的方针落到实处？过去落实的怎么样？现在应该如何落实、匡正得失？又有哪些确保这些大政方针落到实处的硬措施？

　　再如，改革之初，“医改”变成了单纯的“改医”，某些部门、系统不仅不支持改革，甚至还站在部门利益角度不断地“使绊”。有的只是单纯地改革医疗卫生系统的某一个环节，比如一说群众为看病整个晚上排队挂号，就单纯地改革“挂号”，其闻过则改的态度固然可嘉，而对系统结构上的改革却认识不够、重视不够，忽视了医疗行业要素之间的结构关系、大小关系、上下关系、本末关系等内部逻辑关系。

　　三是缺乏科学考评和刚性“追责”机制。对基层执行国家医改政策情况进行考评，其真正目的就是看制定的政策是否符合实际情况，把问题搞清楚，再有针对性进行调整完善。但是，大多数的考评形式上的东西较多，较真的东西较少，执行不力的不问责，干出成绩的没好处，真正坚持改革、干得好的干部得不到提拔重用，甚至还被孤立，直接造成了改得好的不香、改得差的不臭、不改的也没人“问责”、或只“问责”而不“追责”，极大地打击了基层改革的积极性。可以说，没有强有力的问责追责机制和奖励机制，再好的改革政策都形同虚设。

　　（四）公共卫生服务的有效供给明显不足。建国初的30年，从供给侧改革出发，全面贯彻“预防为主”方针，突出人民健康这个中心，靠着“赤脚医生”、“合作医疗”、“爱国卫生运动”和三级医疗卫生服务保健网等，消灭了危害人民群众健康的多种传染病、地方病等，用较少的医药费用较好地解决基层群众缺医少药问题，取得了良好的健康绩效。

　　但是，最近30多年，从需求侧出发，以疾病治疗为中心，忽视了健康教育、疾病预防、妇幼保健、慢性病管理、精神卫生等公共卫生工作，基层公共卫生整体功能弱化，卫生资源、管理机制等与其承担的任务不相适应，行之有效的“爱国卫生运动”被弱化，土壤、空气、饮用水、食物等被严重污染，重治疗、轻预防的倾向严重，改水改厕工作滞后，环境卫生脏乱差，一些传染病、寄生虫病和地方病等又有所抬头，致使疾病越治越多。

　　（五）药品（耗材）供给结构不合理。医药产业是关系国计民生的战略性产业，是国民经济重要组成部分。近些年来，我国医药产业快速发展，产值保持高速增长，产品种类日益增多，生产规模不断扩大，技术水平逐步提高，在保障人民群众身体健康、应对重大公共卫生事件、促进经济发展等方面发挥了重要的作用。但是药品和医用耗材在质量、创新和生产等方面存在着结构不合理问题。

　　一是药品质量一致性评价不够。我国大部分化学药品为仿制药，比例则高达97%，基本满足了公众用药需要。但是，2007年以前上市的仿制药，有相当一部分是没有经过一致性评价的，存在着药品质量参差不齐、仿制标准不一、部分药品疗效不够确切、安全性不够高等突出问题。

　　二是药品自主研发创新能力较差。我国医药产业现阶段的主要问题是自主研发创新能力弱、产业结构不合理、市场秩序不规范等，创新能力和科技成果迅速转化机制尚未形成。目前，我国医药科技成果转化率仅在8%左右，真正形成产业化生产的只有2%-3%。

　　以生物制药为例，截止2015年12月底，我国具有生物制品批文的生产厂家有262家，批文数2262个。其中，批文最多的产品是人血白蛋白，共有178个批文，但是国内厂家自研的真正治疗用生物制品，2015年版药典记载的治疗类（含血液制品）78个产品中，只有一个是我国自主研发生产的。

　　我国是化学原料药生产大国，产量已居世界第二，但药物制剂研发水平低，多数制剂产品质量不高，稳定性差，难以进入国际市场。现阶段我国平均一种原料药只能做成三种制剂产品，而国外一种原料药能做十几种甚至几十种制剂产品。

　　国产医疗器械产品大多是附加值较低的常规中低档产品，产品返修率和停机率较高，产品性能不稳定，造成临床上所需的高、精、尖医疗器械与新型实用医疗设备多数依赖进口。从国别分类来看，外企、合资企业的医疗器械占据了我国医疗器械市场的主要份额。

　　三是医药产业结构不合理，企业产能过剩。医药行业潜力巨大，但国内医药产业结构和分布不合理，医药企业竞争力较弱，“多、小、散、乱、差”局面一直没有改变。有关资料显示，我国医药企业多达8000多家，其中70%以上的企业营业收入不足5000万元，近20%的企业处于亏损或“僵尸”状态，生产的绝大多数为仿制药。

　　药品经营批发企业1.46万家，药品零售连锁企业4200多家，零售门店46万多家，但销售收入超过百亿元的批发企业仅30余家。中小企业数量过多、产能过剩，自主创新能力不足，质量管理水平参差不齐，由此造成生产经营不规范、低水平重复和过度竞争。

　　（作者:魏子柠，系中国研究型医院学会医改专家）

　　未完待续