浅谈“伤病关系处理”与“原因力”的概念区别与联系

　　------以一例肱骨骨折后出现骨筋膜室综合症案例为视角

　　一、基本案情：

　　2014年5月26日患儿（5岁）在幼儿园被幼儿园的其他孩子绊倒摔倒受伤。下午就诊于某医院，诊断为：右肱骨髁上骨折并神经血管损伤（尺、桡、正中神经、肱动脉）。同日21时30分行手术治疗，用克氏针交叉固定，右肘关节屈曲90°行石膏外固定。

　　手术后第二天，患儿右前臂肿胀、疼痛。手指不能动，患儿父母找到医生，医生未进行有效处理。2014年6月18日上午患儿出院。2014年6月22日到医院拆石膏外固定，手指仍无法活动。患儿先后到多家医院诊疗，诊断为前臂缺血性肌挛缩，右手呈“爪形”手。经司法鉴定所鉴定，患儿伤残程度为七级（前臂缺血性肌挛缩，右手呈“爪形”手），右肱骨髁上骨折不构成伤残。

　　经法院判决。医院承担40%的责任，幼儿园承担50%责任，另一孩子的监护人承担10%的责任。

　　二、原有伤肱骨髁上骨折和医疗过错间接结合共同造成了7级伤残（骨筋膜室综合症导致的前臂肌痉挛、右手残废）的后果。

　　1、“参与度”与“原因力”概念。

　　（1）所谓“参与度”是指被诉对象在诉讼损害结果的介入程度或所起作用的大小。它是赔偿医学为法学上确定因果关系而研究发展的新概念。

　　（2）原因力，是指在原发疾病、个人体质及诊疗过错等共同作用导致损害发生的多因一果的情况下，医疗过错在最终损害后果中所起的作用。

　　《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中采用的“原因力”的概念。

　　其中第十一条可以作为申请医疗损害鉴定的事项中 “（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小”。同时第十二条规定：鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。

　　2、分析：

　　《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款：二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。

　　经司法鉴定，鉴定意见认为，医院存在医疗过错，与患者的七级伤残（前臂缺血性肌挛缩造成右手残废）之间存在因果关系，医疗过错参与度是40%。经过三次鉴定，都是40%的结论。

　　抛开鉴定意见的正确与否，按照鉴定意见的参与度40%的结论，医院医疗过错在最终的损害后果中的介入程度或所起作用的大小（原因力）是40%，所以医院应当承担40%的赔偿责任。

　　3、关于损害后果的确定：

　　（1）肱骨髁上骨折，是外伤所致，是外伤的损害后果，与医疗过错无关。

　　（2）前臂缺血性肌挛缩造成右手残废介入了医疗过程的因素，有外伤的原因，也有医疗过错的原因，所以就需要考虑外伤和医疗过错在其中所起的作用。

　　最终的结论是医疗过错在骨筋膜室综合症造成的前臂缺血性肌挛缩、右手残废的损害后果中起40%的作用，外伤（摔倒）起60%的作用。

　　所以对于承担责任来讲，医院只对骨筋膜室综合症造成的前臂缺血性肌挛缩、右手残废的后果承担40%的责任。

　　而外伤（摔倒）对骨筋膜室综合症造成的前臂缺血性肌挛缩、右手残废的后果承担60%的责任，并且还要对肱骨髁上骨折承担全部责任。前臂缺血性肌挛缩、右手残废构成七级伤残，肱骨髁上骨折未构成伤残。

　　在此基础上，再去判断幼儿园和另一名幼儿在前臂缺血性肌挛缩、右手残废的伤残后果承担60%的责任，其中，法院认为幼儿园承担50%的责任，另一名幼儿监护人承担10%的责任。如果肱骨髁上骨折构成伤残，幼儿园和幼儿监护人还应对此伤残后果承担责任。

　　对医院承担责任来讲，区分肱骨髁上骨折（原有疾病）与前臂肌痉挛、右手残废（损伤）之间的关系，就属于伤病关系处理。

　　三、伤病关系处理:

　　1、伤病关系处理的概念：

　　《人体损伤致残程度分级》3.1中损伤的概念：“各种因素造成的人体组织器官结构破坏和/或功能障碍。”

　　《人体损伤致残程度分级》4.3“伤病关系处理”的概念是：“当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。

　　除损伤‘没有作用’以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系；判定损伤‘没有作用’的，不应进行致残程度鉴定。”

　　2、伤病关系分析：

　　本案中，患儿摔倒受伤，诊断为右肱骨髁上骨折并神经血管损伤，之后由于医院的诊疗行为存在过错，又造成骨筋膜室综合症、前臂缺血性肌挛缩，右手残废。

　　经司法鉴定，右肱骨髁上骨折不构成伤残，前臂缺血性肌挛缩造成右手残废，构成七级伤残。

　　原有伤、原有病：右肱骨髁上骨折，不构成伤残。七级伤残是因为前臂缺血性肌挛缩造成右手残废。所以伤病关系的处理：七级伤残，损伤（医疗过错和外伤的并发症神经、血管损伤、软组织肿胀共同造成）是完全作用。

　　有人会有疑问，伤残后果是前臂缺血性肌挛缩造成右手残废，不完全是医疗过错的原因，还有原有伤血管和神经损伤的原因。为什么损伤在七级伤残中起完全责任？因为，原有伤肱骨髁上骨折不构成伤残，所以损伤在七级伤残中起完全作用。

　　而损伤（骨筋膜室综合症、前臂缺血性肌挛缩，右手残废）的原因，不是伤病关系处理的问题，不同的因素在七级伤残中可能会起到的作用，是另一个需要处理的问题：责任程度。

　　四、伤病关系处理和“责任程度”的区别。

　　《人体损伤致残程度分级》4.3“伤病关系处理”的概念是：“当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。

　　伤病关系处理指的是，损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。

　　各种因素在损伤的中所起作用的分析，不属于伤病关系处理。

　　在这个案件中，损伤指的是肱骨骨折后的软组织肿胀、血管神经损伤以及医疗过错造成的骨筋膜室综合症所导致的前臂肌挛缩、右手残废；共存的原发病是肱骨骨折（在医疗过错介入前后独立存在，骨折本身没有介入医疗过错因素），根据伤病关系处理思的概念，分析损伤与残疾后果之间的关系，属于伤病关系处理，原有伤肱骨骨折不构成伤残，7级伤残全部是由损伤前臂肌挛缩、右手残废造成。

　　而原有伤肱骨骨折导致的软组织肿胀、血管、神经损伤与医疗过错共同导致前臂肌挛缩、右手残废的损伤，这些因素在损伤中所起的作用分析，不属于伤病关系处理，属于“责任程度”分析。

　　在伤病关系处理中，“损伤”的确定指的是介入因素出现后新出现的损害后果，这个损伤的原因可能包括多个方面，甚至有原发病、原有伤的原因，但是，不是伤病关系处理阶段解决这个问题。

　　伤病关系中处理的是伤和原有病、原有伤的关系，也就是说，原有伤和原有病在损害后果中能够单独存在的，才是原有伤、原有病。如果原有伤、原有病和介入因素结合，造成新的损伤，只是属于伤病关系处理中的“损伤”，而不处理各种因素在损伤中所起的作用。

　　比如，在这个案例中：原有伤：肱骨骨折，未构成伤残。

　　原有伤和介入因素医院的过错造成的新的损伤：前臂肌挛缩和右手残废，构成七级伤残。所以伤病关系处理中七级伤残的后果，损伤造成了全部伤残后果，起完全作用。

　　各种因素包括医院的过错在损伤中所起的作用，就需要“责任程度”来解决。

　　当原有伤和其他介入因素结合造成新的损伤，原有伤不单独存在，成为损伤组成部分的时候，原有伤就不再是“损伤关系处理”所要考虑的因素，这个时候，损伤在伤残后果中就起完全作用。而这种情况下，原有伤和介入因素医院的过错在新的损伤中所起的作用，就需要“责任程度”来解决。

　　而医疗过错的原因力，指的是医疗过错在最终的伤残后果中所起的作用，等于“伤病关系处理”ד责任程度”。

　　就本案来讲：得出最终40%的赔偿责任实际上包含两个方面，一是伤病关系处理（100%），一是医疗过错和原发病在损伤中所起的作用“责任程度”（医疗过错在最终七级伤残中起40%的作用）。即：

　　医院的赔偿责任40%=伤病关系处理（100%）×责任程度（40%）。

　　五、损伤的确定实际上可以是现实发生的事件，也可以是一个假定的事件。

　　比如，在交通事故中，一个人单方事故造成自己受伤（比如，下肢骨折，构成10级伤残），如果他主张道路管理者有责任。需要解决的是伤残鉴定和交通事故的责任。交通事故是一个现实的事件，但是道路管理者是否存在责任，则是一个假定的事件（道路管理者可能有责任，也可能没有责任）。

　　如果这个事故中的伤者曾经受过伤，伤病关系中所解决的是，交通事故造成的损伤（下肢骨折）和原有伤在最终10级伤残的后果中所起的作用。如果原有伤在10级伤残中不起作用，那么损伤在伤残后果（10级）中起完全作用。这个阶段不考虑损伤的原因是他自己造成还是和道路管理者共同造成。

　　损伤的原因，是伤者自己造成还是存在道路管理的瑕疵，这是在道路交通事故责任处理时所要处理的问题。比如，道路交通管理部门没有责任。虽然受害人构成10级伤残，但是其原因是自己造成的，道路管理部门不承担责任。如果因为道路管理瑕疵，道路管理部门承担20%的责任，就应该对伤残后果中的的20%的责任。

　　道路管理部门的赔偿责任（道路管理瑕疵在最终的伤残后果中占20%的责任）=事故责任20%×伤病关系处理100%。

　　在该举例中，实际上是假定道路管理部门存在责任，交通事故是一个事实，在伤病关系阶段，不考虑交通事故的责任划分问题，只考虑交通事故造成的损伤与原有伤、病的关系问题。

　　而在医疗损害责任案件中，很难像交通事故一样有一个确切存在的事故，所以对损伤的判断就可能会出现偏差。

　　比如，患者存在脑出血，但是介入了医院的医疗过错，存在延误治疗，这种情况下如何处理伤病关系？是处理伤病关系，还是各种因素的责任程度？

　　如果确定医疗过错责任，从前往后分析，先分析医院是否存在医疗过错，从医疗过错出现之时，确定损伤，这个损伤可能是多种包括医疗过错在内的多种因素造成。然后在确定损伤造成的伤残后果时，再区分损伤和原发病的关系。

　　如果是先评残，考虑伤病关系处理的时候，实际上存在一个假定的事件：假定发生“医疗事故”，原有伤和医疗过错共同造成损害后果-损伤。也就是说，从医疗行为介入开始，假定出现医疗事故，之后所产生的新的损伤都是伤残鉴定中的“损伤”，而不是病。不论是原有伤和医疗过错共同形成新的损伤，还是新出现的损伤，都不是原原有伤或原有病。只有在医疗过错（假定的）前后都独立存在的原有损伤和疾病，才能称为原有伤、原有病。

　　在这个案件中，假定医疗行为介入时就发生了医疗过错，医疗过错发生前后独立存在的“原有伤”是：右肱骨骨折。

　　右前臂在手术后出现骨筋膜室综合征，导致肌肉挛缩、右手残废，是新出现的“损伤”。

　　因为“原有伤”：肱骨骨折不构成伤残，右前臂出现骨筋膜室综合征，导致肌肉挛缩、右手残废构成七级伤残，所以伤病处理是七级伤残，损伤起完全作用。

　　六、厘清伤病关系的概念，有利于判断医疗过错因素在最终的损害后果中所起的作用，避免出现误判。

　　如果先处理医疗过错的问题，然后评残，可能会比较顺理成章。从出现过错之后出现的新损伤或者是医疗过错介入到原有疾病之中加重疾病的后果，都是“损伤”，除非原有伤、病独立存在。处理伤病关系，是处理“损伤”和原有伤、病的关系，这里的原有伤、病不包括介入了医疗过错因素的原发疾病。比如这个案例中的前臂肌痉挛、右手残废，是原有伤右肱骨骨折手术后造成的并发症软组织肿胀、血管神经损伤引起的骨筋膜室综合症和医疗过错共同造成。这是属于“损伤”。而右肱骨骨折本身，在介入医疗过错因素之前，之后独立存在，未受到医疗过错影响，属于“原有伤”。

　　如果先评定伤残，后处理医疗过错的问题，需要假定一个节点。如果不假定医疗事故的节点，有时很难区分“损伤”与原发疾病。

　　因为骨筋膜室综合症综合征可以看作为骨折、神经损伤、血管损伤的并发症，而肌挛缩右手残废可以看作为骨筋膜室综合症的后果，这些可以都看成是原发病。

　　因为医院在这里面的过错是不作为，没有采取有效的措施，但是没有直接的作为行为，也就是说没有直接的“损伤”，如果不假定一个过错，是无法进行伤病关系处理的。

　　因此，原发伤、病是在医疗过错介入之前存在，在医疗过错介入之后仍然独立存在，没有受到医疗过错的影响。

　　损伤是在医疗过错介入之后新出现，如果原有病、伤介入医疗过错，不再独立存在，也属于损伤的范围。

　　原因力是指，违法或者是过错行为在最终损害后果中所起的作用，实际上包括两个方面，各种因素的责任程度处理和伤病关系处理。原因力=责任程度×伤病关系。

　　对人身损害的侵权来讲，所以的损伤是右肱骨髁上骨折、前臂肌痉挛、右手残废，没有原有伤、原有病，损伤在损害后果中起完全作用。而前臂肌痉挛、右手残废又介入了医疗过错因素，在责任程度处理时需要剔除医疗过错所起的作用。

　　对医疗损害责任来讲，原有伤是存在的，就是右肱骨髁上骨折。损伤是前臂肌痉挛、右手残废，处理这两者之间在伤残中的作用，这是属于伤病关系处理。

　　而前臂肌痉挛、右手残废不是医疗过错一个因素造成，也有原有伤的并发症的原因，所以需要确定医疗过错和原有伤的并发症在损伤中所起的作用，这是属于责任程度处理。

　　这个案件中的原因力分析：

　　1、责任程度分析：医疗过错在右前臂肌挛缩、右手残废的七级伤残中所起的作用（假如40%）。（我们需要注意的是，骨筋膜室综合症是可以预防，及时发现，也有可能避免发展到肌挛缩和手功能丧失的程度的，所以在这个案件中，医院所要承担的责任，应该不止40%，个人认为至少应该为主要责任。这不是本文论述的重点，不在赘述。）

　　2、医疗损害责任中的伤病关系分析：损伤（右前臂肌挛缩、右手残废）在7级伤残中起完全作用。

　　3、医疗过错在最终伤残后果中的原因力=40%×100%=40%

　　4、患者在幼儿园绊倒，人身损害责任原因力分析：学校，绊人者和患者自己在剩余的60%（1-40%=60%）的部分按照所起的作用承担责任（如肱骨骨折能评残，对肱骨骨折造成的伤残后果，学校、绊人者、患者自己是在100%的范围中分担责任）。

　　2018年1月10日