平时如何练习才能建立神经通路和肌肉记忆呢？

　　首先你得知道一个手术从开始到结束的步骤是什么，你得知道应该防范哪些风险，这样你才能知道应该提取哪些知识，比如，甲状腺的手术，你得知道提取：

　　1、关于麻醉的方式的选择，麻醉中可能出现的问题，如何处理？

　　方法。

　　2、手术的方法，如何做这个手术。这里面也是有学问的，有的人做的好，有的人做的不好。

　　3、手术中需要注意的问题，甲状旁腺误切的问题，喉返神经损伤的问题。如何去防范。

　　4、术后需要注意的问题

　　这些问题，可能有时候能想起来，有时候想不起来。这实际上对流程的忽视和不熟悉，我们总是想尽快的做这个甲状腺手术，甲状腺成了主要矛盾，其他的好像就容易忽略，有很多人很少会考虑第一步怎样做，第二步怎样做，都是希望直达目的，把这个肿瘤切除了。其他的问题成了关注的盲区。再有一些情况下，抓主要矛盾是对的，但是在医疗中，很难说哪一个是主要矛盾，因为可能一个很小的疏忽就能导致患者丧命，身体受到严重的伤害。主要矛盾和次要毛肚是会转化的。为什么有些情况下，手术本身没有问题，但是术后的环节出问题。

　　这是一个大局观的问题，一个方向的问题。我们可能都知道，但是是否十分清楚、明白或者是有意识地考虑过，面对一个患者，一个正确的思维方式是什么：第一步是什么，第二步是什么，需要注意的是什么，最后如何收尾？如何验证我们实施的诊疗行为是正确的，没有遗漏？

　　清楚这个流程之后，你才能有意识地去提取这些相应的规范，或者是去找这些规范，这样就比较容易找到，即使忘了，也可能想到去翻书，上网找到这个问题。

　　如果你知道，但是不熟悉这些步骤和流程，也有时会忘，因为情况紧急，时间紧迫，因为紧张，因为睡眠不足，因为有人干扰，因为注意力不集中，都有可能出现遗漏的现象或者是问题。

　　这就涉及到一个练习的过程，熟练的问题，熟练之后才能形成肌肉记忆和神经通路。有一个词“套路”可能比较贴切。就像武术的套路一样。

　　武术套路就是一连串含有技击和攻防含义的动作组合，是以技击动作为素材，以攻守进退、动静疾徐、刚柔虚实等矛盾运动的变化规律编成的整套练习形式，又被称之为“套路运动”

　　这是一个大脑神经通路和肌肉记忆的行程的过程。不断的练习，就像《终身成长》一书中讲到的一样，大脑的神经会形成新的连接，不断地重复，就会形成一个通路。肌肉也是一样，在不断的重复之中，会形成肌肉记忆。所以，这种情况下，武术套路就会熟练而优美，因为这种情况，是一种大脑和肌肉自动的反映，你无需费力就能做好一件事。

　　《深度工作》一书中指出：“记者丹尼尔﹒科伊尔在他2009年出版的《一万小时天才理论》一书中调查发现：越来越多的科学家认为刻意练习有效的原因与髓磷脂相关，它在神经元周围生长的一层脂肪组织，起到绝缘保护作用，科保持神经元干净和正常运转。要理解髓磷脂在提升能力方面的作用，首先要记住，不管智力还是体力方面的技能，最终都要追溯到大脑回路上。这种新的性能科学认为，如果相关神经元周围汇集了更多的髓磷脂，相应的大脑回路就能轻松有效地运转，你在某方面的技能就会更强。想要在某方面有了不起的成就，就需要更多髓磷脂的协助。

　　这种理解为刻意练习的有效性提供了神经学的基础。专注于某一项特定技能，就会迫使某一特定大脑回路在隔离区的区域不断地燃烧。反复利用同一大脑回路，就能使少突细胞在这个回路的神经元周围包裹卵磷脂，从而有效地固化这种技能。”

　　这就是为什么有的人提高很快，有的人止步不前。平时对问题的反思，追根求源，不断思考、熟练的过程，也是套路的形成过程，也是建立神经通路的过程。这得需要平时的思考和刻意的练习。

　　在做手术时，也能训练，但是训练的成本很高。如果只是希望下次手术注意，是不现实的，因为手术面临的时间紧迫，有压力，有干扰，注意力可能不集中，这个时候你没有思考的时间，快速思维的第一反应有可能选择对，也有可能选择错，但是没有重复一个正确的过程，是无法形成神经通路和肌肉记忆的。所以，即使做了十年的手术，水平未必提高，还是会出错。

　　有的人提高很快，这些人，也可能在手术中出过问题，或者是看到别人出过问题，他不会浮于表面，而是会深入地思考，为什么会出问题，如何去防范，可能就会想到各个环节中需要注意的问题。经常深入地思考，不断地练习，不断地调整手术的方式和方法，最终会发现一个正确的答案，发现一个很好的手术方式，不断地重复一个正确的过程，就会在手术时有一个好的效果，好的展现。

　　如果平时的训练让你十分明确：你面对甲状腺的手术，你知道第一步做什么，最后如何收尾，手术中需要注意的问题，手术中能够做的更好的方法，这些训练会在你的大脑形成一个神经的通路，这是一种正确的慢性思维的方式，这在《刻意练习》这本书中称为“心理表征”。我理解的这种心理表征是你对每一个环节和步骤的清楚和熟练。当你具备“心理表征”之后，遇到具体的手术，你就会胸有成竹，每一步都谙熟于心，一切就都可以在掌控之中。在不断的练习中，大脑会形成神经通路，肌肉会形成记忆，你的技术会越加的熟练，你的展现区：手术的效果也会越来越好。

　　形成一个正确的心理表征，一个正确的思维方式，你就会知道你需要哪些知识，就比较容易从大脑中提取，即使是不知道，也会通过各种方式找到你所需要的知识。这样的话，就不容易遗漏，就可以考虑全面，就可以防范出错。

　　但是，如果方法有了，具体到具体的诊疗规范的使用，如果没有事先的整理和归纳，也是存在问题的。

　　单凭记忆诊疗规范，没有去理解，没有归纳和整理成一个相互之间有联系流程，大脑在面临具体问题的时候，采取的只能是提取相关的知识，容易出现遗漏。

　　诊断治疗方法需要套路。具体的诊疗规范也是需要套路的。具体的知识经消化吸收之后才能够成为能力。

　　就和吃饭一样，食物进入胃，只是一个简单的消化，很少的一部分被吸收，而要经过小肠的消化，大部分的营养成分才能进入血液被身体消化和吸收。

　　整理归纳，是一个去粗取精，建立各个部分之间内部联系的过程。也是形成套路，建立神经通路的过程。

　　举一个肠梗阻的例子。

　　患者李某，女，15岁，学生。2010年10月6日下午4点，患者感觉下腹部阵阵剧烈绞痛（持续性疼痛、阵发性加剧），左下腹疼痛明显。之后到某县医院住院治疗。10月9日腹透后诊断为肠梗阻，遂进行输液、灌肠等保守治疗。期间一直未排便、未排气，未进食进水。10月14日患者家属认为治疗效果不好，转院到某省级医院住院治疗，医生检查后诊断为肠梗阻，遂又采取输液、灌肠等方法进行保守治疗，期间仍未排便排气。最后虽然进行了手术，发现肠坏死。之后10月25日患者去世。死亡原因：肠扭转造成肠坏死。

　　肠梗阻的诊疗规范要求在诊断时明辨下列问题（6个问题）：（1）是否肠梗阻；（2）是机械性还是动力性；（3）是单纯性还是绞窄性；（4）是高位还是低位梗阻；（5）是完全性还是不完全性；（6）是什么原因。其中重点指出区分单纯性还是绞窄性极为重要，因为绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。并且指出有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能:①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

　　这个例子中，患者的疼痛的特点“持续性钝痛，阵发性加剧的绞痛，病痛时难以忍受，辗转不安”以及辅助检查“X线：中腹部、下腹部可见多个高低不平的，大小不等的液气平面，并可见扩张的弓形肠袢；B超腹腔、盆腔积液”，化验检查白细胞、中性粒细胞升高，符合绞窄性肠梗阻的诊断标准，应当立即手术治疗。

　　但是医生只诊断了肠梗阻，并没有按照肠梗阻的诊疗规范要求明辨需要明确的六个问题。为什么诊断了肠梗阻，其他的5个问题没有考虑？特别是没有区分单纯性和绞窄性肠梗阻，最后导致没有及时手术造成患者死亡。为什么保守治疗，没有手术治疗。

　　诊疗规范没有吗？有。用了吗？用了，但是只用了一部分，诊断为肠梗阻，保守治疗。其他的内容没有用到。但是这个患者恰恰就是绞窄性肠梗阻，需要立即手术。

　　为什么医生没有想到绞窄性肠梗阻？因为，诊疗规范没有归纳和整理，无法作为推理的依据，大脑只是依靠快速思维比对和提取诊疗规范，恰巧没有提取到绞窄性肠梗阻的规范。

　　这仍然是快速思维的第一反应，只是提取到“保守治疗”，忽视绞窄性肠梗阻的原因，很可能是之前遇到过类似的患者，或者就只是想到了保守治疗这一种可能。

　　但是，也有人遇到这种情况，会提取到绞窄性肠梗阻，进行手术，不会犯错，所以采用快速思维不是全部犯错，而是总会有人犯错，总会有时候犯错。这也是人们很难意识到快速思维危害的原因，因为它有时候得出的结果是对的。

　　但是，我们需要明确的是，快速思维是一种比对和提取，不是推理。如果你恰巧提取到绞窄性肠梗阻，就不会出错，但是你下次就可能提取不到绞窄性肠梗阻，就容易出错。因为既然快速思维是第一反应，第一反应是什么，是不确定的。之前有类似的经验，更容易犯错，因为之前遇到过，快速思维第一反应就是之前的经验，一旦忽视个体差异，就会出错。

　　慢性思维需要推理的基础，而推理的基础不是记住的知识，而是消化吸收理解内化之后的知识，这就涉及到诊疗规范的归纳，整理。这就是学习区，通过整理和归纳，形成“套路”，形成各部分之间的内部有机的联系，知识就会从短时记忆进入到长时记忆，你就不会遗忘，到用的时候就能推理。

　　比如，为什么诊断肠梗阻需要明辨六个问题的原因是什么？因为这关系到治疗的方式和治疗方案。

　　比如，为什么要考虑绞窄性肠梗阻？因为绞窄性肠梗阻影响血运，预后严重，为了避免肠道坏死和严重情况，必须立即手术，解除梗阻。

　　比如，而在保守治疗无效之后为什么需要进行手术治疗？因为保守治疗无效，也可能意味着出现诊断错误，或者是症状不典型，或者是在诊断中出现疏漏，为了避免出现肠道坏死和严重情况，需要进行手术探查查明原因，及时解除梗阻。

　　如果你知道这些问题的原因，为什么要这样诊断，你能明白和理解；为什么这样治疗，你知道理由，在遇到问题的时候你就能进行推理，就能够考虑全面，不容易出错。

　　而反复的练习和思考，同样是为了建立神经的通路、肌肉记忆，形成心理表征。如果再遇到肠梗阻的案件，你的大脑中好像有一张地图，第一步怎么走、第二步怎么走，从开始到结束了然于心。形成神经通路之后，大脑会自动导航，你就会迅速和准确作出决定，慢性思维经过训练是可以达到快速、准确的。

　　展现区表现好，需要在学习区不断地思考和努力，这就是所谓的“台上一分钟，台下十年功”。而往往，我们的精力都放在了展现区，只是简单的重复，没有思考问题背后的原因和如何去补强。

　　只是在展现区的简单重复，很难有显著的提高，所以就会费了好大的劲，还是做不好，甚至还是会出错。这也和TED演讲中的把时间放在展现区是相同的道理：我们在努力中没有进步的原因是因为往往我们把时间都花在了展现区。这是需要引起我们注意和认真思考的问题。

　　2018年1月9日

　　（完）