一篇非常精彩的文章，批驳那些思想浅薄的媒体，只看到表面现象，不深究问题实质。为帮助读者了解中国医疗现状，先看一个各国政府医疗投入列表，中国的投入太难找了，在第123名，投入只有美国的四分之一。

　　看一下中国医院是如何在艰难的环境下长大的，偏激的说一句：如果没有医院创收，靠政府这点投入，真不知道现在的医院是什么样的？还有人当医生吗？国人去哪里看病？

　　医疗卫生费用是实现社会公平，保障公民健康的重要手段。

（图片来源：看医界）

　　曹思源老师发来一份word文件，是《南方周末》上的一篇文章，题目是《公立医院创收潜规则》，要我谈谈想法。我搜了一下，搜到了网络版，只是题目又多了两个字“揭密”。文章写四川某市医院如何搞创收，题目还用了“潜规则”字样。潜，给人的第一印象跟阴谋诡计差不多，再加上“揭密”，单就写作手法而言，作者已通过遣词造句在向读者暗示——医院搞创收是错的。

　　我一不否认作者所写是实，二不否认兰医生所说是实，同时，我也不认为那位院长“搞创收”这点有什么不对。这不和稀泥么？不是，其实一点都不神秘，我们不妨再往深水区走走，追寻更深一层的真相。

　　首先请作者换位思考：在市场经济主导下，如果你是这家医院的院长，你应怎样、你会怎样。目前我国医院的经营现状，绝不是某一个医院的院长突发奇想，别出心裁搞出来的，作者也说了：搞创收是正当收入、许多医院都这样搞。那就说明搞创收是普遍现象，那就应当进一步追问：为什么会有这样的“普遍现象”？难不成中国医院的院长们都当得不耐烦了，全都找办？也就是说，既然医院的经营创收普遍存在，那必然就有不得不这样做的客观现实原因。

　　目前我国医生技术级别共分五级：医士、医师、主治医师、副主任医师、主任医师。兰医生的技术级别是“副主任医师”，相当于大学里的副教授，作者也不得不认可一个事实：像兰医生这样在医院收入靠前的人，如果没有绩效工资，每月保底工资也就只有区区1600元，这是一个高职医生应有的收入水平么？作者自己是这样的收入吗？安于这样的收入吗？高职医生尚且如此，下级医师和护士又当如何呢？

　　我一向认为，在指出“不该怎样”的同时，应同时指出“应当怎样”，拿出一个大体合理的方案，才是一种负责任的态度。

　　现代文明社会，医生应是高收入群体

　　医学是专业性极强、综合素质要求非常高的学科，别的专业大学四年毕业，医学五年，仅此一点就很能说明医学专业的特殊性了。专业技术要求高，责任意识要求高，家庭投入高，劳动强度大，关系到人的生命，这样的一个专业，在任何一个国家，都理应是高收入人群。事实上，在其他发达国家，医生确属于高收入人群，医生的收入水平，也体现着一个国家对生命的尊重程度。医生收入高才是合理的、天经地义的，医生收入低，那就说明这个社会有问题。

　　说了“应当怎样”，再看“实际怎样”。我在《关于医改的几点想法》一文中出示了几组数据，我国医生和美国医生的平均收入，差距达20-30倍，劳动强度却比美国医生大得多。也就是说，中国医生应该达到的收入水平，没达到，不该出现的过劳，却出现了。而且，中国医生的收入与国内其他行业相比，也不是高收入人群。

　　长此以往，谁愿从医？其后果是：高中生的家长不愿让自己的孩子考医学院校，优秀人才本身不愿意从医，已经从医的改行，最终必然导致医疗行业低素质化、荒漠化，医学专业无才无能者占据大多数，最后——你还敢找医生看病吗？患者将成为最终受害者，也是最后倒下的那块多米诺骨牌。

　　在“医生应当是高收入群体”这个基点上，达成共识，才能进行下一步讨论。如果你否认这一点，认为医生群体就应当是低收入群体，就应该要求医生做绝对道德主义者，就应该只讲为人民服务别谈钱，就应该每月拿1600元过共产主义，那好——下面的文字就没必要看了。

　　医院搞创收的深层原因

　　一个合理的社会，应当保障每一位公民公平享受医疗资源，医院应该呈现其公益性，医疗服务应成为一项社会福利。因此，医院不应该搞创收。既然知道医院搞创收是不合理的，那为什么医院还要搞创收呢？这显然不合逻辑。

　　在计划经济时代，医院是不搞创收的，那种医疗制度可行否？经历过那个所谓的“免费医疗”年代的人，会记忆犹新，没有经历过的，可参照当今朝鲜，毫无疑问答案是否定的。改革开放后，1985年医改全面展开，1989年2月卫生部和国家中医药管理局联合发文《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》，政府直接投入逐步减少，换句话说：给政策，不给钱——医疗领域逐步从公益性质走向市场化。

　　1992年邓小平南巡后，十四大确立了“社会主义市场经济体制”的目标，同年9月，国务院发文《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部紧跟其后，号召医疗界“建设靠国家，吃饭靠自己”，这话说得再明白不过了——医院职工要吃饭，靠自己去挣钱。

　　医院职工不光是医生、护士，还有药剂人员、麻醉师、医疗器械维护人员、后勤、车队、保洁、财务、行政管理，以及各种辅助检查科室的医技人员：检验、影像、B超、心电、脑电等等，请问，在行政市场化了的前提下，医院还怎样体现其公益性？如果不搞创收，一个副教授级别的医生每月1600元，医院如何生存？如果倒闭，国人到哪里去看病？

　　所以，院长鼓励创收有错吗？不合理的制度，导致不合理的结果，按“负负为正”定理，在不合理的制度下，不合理的手段才能追求合理。这个公式很简单：

　　不合理的制度→不合理的创收手段→努力达到收入水平的期望值→尽力不要被文明社会应有的公平合理拉下太远。

　　然后再来看第二个公式：不合理的制度→合理的手段（追求极端道德不搞创收）→必然达到不合理的结果（医生成为低收入人群）→医疗队伍低素质化、荒漠化、医院散伙→患者受害。

　　从这两个公式中，你认为哪个公式更能挽救这个社会呢？哪种途径尚能维持医疗队伍不至于令人不堪呢？哪种途径更有利于患者就医呢？换句话说，在医疗制度不合理的前提下，医疗机构搞创收就是在追求合理，就是合理的。

　　现实中，医院并没有失控于政府，医院的经营并没有向政府部门隐瞒，如此普遍的存在，政府部门不能说不知道，而且在不少地方，医院院长对医院还有保值增值的责任，对医院院长的考核，也不缺少经营指标，对医院的所谓工资绩效（奖金）总额，政府部门也是要实施管控的，依据往往就是上一年度的收入情况。

　　因此，无需细究医院的绩效考核制度如何如何，过度医疗、开单费、提成怎样怎样……更无需神神秘秘地搞什么“揭密”——体制之下，无可奈何，要想生存，唯有创收——就这么简单。除了红包来自于患者关乎道德外，其余均与道德无关，而与制度密切相关。也因此，我反对拿红包，却一直主张可以拿回扣，拿完回扣交财务，由财务统一分配，一来弥补医生付出的劳动与极不相称的收入之间的差距，二来常有救治好逃跑的患者，也可以用来弥补这部分损失。

　　药品回扣来自于商家，医生收与不收，都不影响“看病难，看病贵”这个结果，收，药价是那么高，不收，这部分钱不是摊到患者头上用来降低药价，而是被药品经销商揣进个人腰包，药价不会因此而降低，无论这笔钱进了张三还是李四的腰包，都没有本质的不同，都不影响结果——从医生兜里转移到经销商兜里，解决不了回扣问题。

　　解决回扣问题不是靠医德医风，而应当靠制度，让医生收入水平远远高于回扣，面对千二八百的回扣医生会觉得是在污辱自己——那时候，回扣自然消失。靠怎样的制度？下面进一步探讨。

　　当前中国医疗现状

　　一、医疗报销制度不合理

　　2011年美国医疗卫生支出占GDP总额的17.9%，同年我国的医疗卫生支出占GDP总额的1.35%，再看来源于世界卫生组织（WHO）的一组数据：1995年至2012年世界各国医疗卫生支出占GDP 的比重，如下图：

　　从图中可以明显看出，我国与印度最低，要知道我国人口数最多，同时提醒——我国的医疗投入被100%免费医疗的特权阶层占去了绝大多数，因此，把特权们用完剩下的大约20%左右，再人均一下，我就不细算了。

　　2005年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出我国医疗制度没有照顾到底层特别是农民阶层，医改失败。后来我国政府也意识到了这个问题，于是尝试纠错，开始加大医疗投入，然而，医疗投入与GDP的比值始终很惭愧，医疗保险覆盖面有宽度，强度却远远达不到国际水平，再加上特权滥用，造成了极大的医疗资源浪费。

　　同时，医疗投入与就医人群的增长也不成正比，虽然投入是加大了，但就医人群增长更快，投入的钱跟不上增长的人。于是，政府卖好——你看，我们的医保都覆盖百分之九十以上了，而医生受过——百分之九十多的覆盖率是真，报销比例低更是真，低收入阶层还是看不起病。医保覆盖率的真相是：有覆盖面，无覆盖强度。

　　医疗报销制度不合理表现在：报销制度向高收入阶层倾斜，越是低收入人群尤其是农民，越是报销比例低。这是造成低收入人群“看病难，看病贵”的最为直接的原因。

　　——这种制度下看不起病才是大白天，看得起病那是有鬼了。

　　“看病难，看病贵”本应由政府承担起责任，应该靠加大低收入阶层的报销比例来解决，但，我国实际情况不是这样，而是靠人为压低医务工作者的服务价格来解决——医生，承担了本不该由医生承担的政府责任。

　　二、压低医生的劳务价值不合理

　　目前基层医疗机构正在按政府要求全面铺开“零差率”药品销售，所谓零差率，就是一分钱不挣——感谢党感谢政府。可是，医护人员的收入呢？却还是要自己挣，医疗服务费定价呢？却还是那么低：美国接生一个顺产的婴儿1万5千美元，我国接生一个顺产婴儿5千元人民币（北京实为3千多元）；美国做一个B超1200美元，中国大型三甲医院120元人民币。咨询美国医生10分钟200美元，咨询中国医生无限时免费——看不到尊重医生劳动、尊重生命的迹象。

　　也就是说：我国是在靠人为压低医务人员的劳动价格来换取医疗服务的公益性的，如果不是靠牺牲医务人员的利益来换取，那么就连现在仅有的这些公益性都是达不到的。如果医务工作者不同意拿自身利益来换取全社会的医疗福利怎么办？两条路——要么辞职干别的，要么出国去当医生。应该感谢谁？其实，真正应该感谢的，是中国医生，是每一位医务工作者，是他们在为全社会的医疗服务买单——这才是真相。

　　同时，文章只写了创收项目，另一面的亏损项目却未提及。2010年，北京市卫生局和财政局对8家综合医院2000多个医疗项目进行成本核算，结果是：赢利项目占43%，亏损项目占57%，其中护理、治疗、门诊挂号、诊疗、住院，全部亏损。

　　文章说“为了遏制医院靠卖药创收，卫生部门设立了一项针对医院的考核指标——‘药占比’，规定公立医院医疗收入中药品份额不得超过一定比例（通常是40%左右），否则将给予处罚。”

　　然后文章又说：“医院很快找到对策：通过给病人多做检查来‘冲药比’”，这我就不明白了，一个医院，在医、药没有分家的大前提下，既不让卖药，又不让开单，那让医院做什么？只允许做手术？我觉得作者应当给出一个合适的比例——应当怎样，即：药费占多少，检查费占多少，手术费占多少，否则，怎么做才是对的？让人无所适从。或者我给出一个：药占比40%，另60%靠风，你满意了吗？所以说，如果不解决制度问题，就会走向一个悖论，走向死胡同，什么问题也解决不了，反而会致使结果越来越糟。

　　药价、各种检查费、住院费等等，医院都无权制定收费标准，医院是执行单位，是执行物价部门的规定，这是最基本的常识。请记住这个常识。一方面是医疗服务市场化，另一方面是医疗定价严重违背市场规律，完全不能体现医生的价值，不能体现尊重生命。

　　作者：曲阳竹子

　　（未完待续）