公立医院是政府举办的公益性事业单位，尚有政府事业费的拨款补助和价格政策控制，加强成本核算与预算管理尤为重要。开展成本核算的医院已较普遍，但是大部分仅仅停留在两级核算和为内部奖金分配提供依据阶段，没有形成全面、系统、专业的成本管理制度，核算范围、方法及应用目的差异较大，其盈亏状况不透明。

　　目前，我国公立医院尚未建立科学的成本管理与有效的绩效评价体系，不少公立医院没有实现从增人员、增设备、增床位的规模扩张，向提高效率的内涵发展模式转变，内部管理粗放、外部监管不到位，运行成本上升、财务控制乏力、效率低下等，对其运营管理构成了严重挑战。

　　同时，政府资金投入目标不明确，对公立医院的补助主要是按机构、编制人员数或床位数进行，与服务提供量和绩效不挂钩。政府在公立医院管制方面缺位，导致其发展无序，走进上规模、拼大型设备的误区。新医改方案指l出，公立医院要遵循公益性质，严格预算管理，加强财务监管；定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率；实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。但公立医院改革的诸多细节缺乏具体指导意见，如：如何评价公立医院公益性没有量化指标，公立医院单体建设规模、人力资源控制标准、绩效考核目标、卫生投入标准等仍是空白。

　　笔者拟就基于全成本核算与预算管理的公立医院绩效评价体系建设进行初步探讨。

　　基于成本核算的绩效考评体系对公立医院坚持公益性的影响

　　公立医院是政府举办的公益性事业单位，尚有政府事业费的拨款补助和价格政策控制，加强成本核算与预算管理尤为重要。目前，开展成本核算的医院已较普遍，但是大部分仅仅停留在两级核算和为内部奖金分配提供依据阶段，没有形成全面、系统、专业的成本管理制度，核算范围、方法及应用目的差异较大，其盈亏状况不透明。

　　还有一些医院仅以完成国家规定的部门收支预算编制和项目预算申报为目的，普遍没有开展医院内部的全面预算管理工作，存在预算管理组织缺乏，预算编制不科学、不系统、不规范，执行随意性大，约束力削弱等问题。

　　公立医院公益性质淡化与缺乏科学的绩效评价体系相关：关键绩效指标不细化，财务指标部分仅仅是收支结余及工作量指标，反映财务管理好坏重要指标的资产利用率、资产报酬率和反映医疗质量好坏的治愈率、好转率、病死率、入院诊断符合率等，都未能进入关键指标。因公立医院无法提供必要的成本和预算信息，政府无从获得其政策性亏损的数据支持，政府补偿、监管和考评政策的制定很难避免主观性和盲目性。

　　①现行收支结余的两级核算分配制度的弊端。

　　公立医院在适应市场经济的变革过程中，借鉴企业经济管理经验，普遍实行了院、科两级经济核算，以科室为核算单位，将医院总体目标层层分解、落实到各科室，并对其业绩进行考核、评价、奖惩，形成了以“(收入一支出)×提成比例 ”为基础的奖金分配方法。医院通过科室记账、算账、结账，从经济角度分析医院和科室工作业绩、经营管理、经济效益和执行物价政策等方面的情况，给出院科两级收入分成计划。医院实行两级核算后，促进了科室建立领物台账，定期查账、盘点，避免了资源浪费；促进了医院建立健全了相应的经济管理规章制度，密切注意对成本的全过程控制。

　　然而，基于收支结余的两级核算分配制度对成本控制不严，容易走入片面创收误区。依据收支结余计算的奖金数与测算时奖金数的差值，只反映提供医疗服务价格、数量和卫生材料消耗的改变，无法体现提供不同医疗服务所需技术含量以及技术风险等因素 。在医院临床科室内部，有许多不同专业科室，每个专业科室又有各自不同的工作特点，不同的技术含量，其复杂性很难通过一个简单的经济指标来反映。

　　尽管许多医院都根据各自实际情况，设立了不同专业科室的结余提奖比例和考核指标，但都存在以下问题：记入科室的成本范围不同；列入科室成本项目有随意性；成本核算体系中一些间接成本，分摊责任不清；不同科室的提奖比例不够科学。两级核算、二次分配客观上容易促使科室更多考虑部门和个人利益，追求“含金量”高或收益大的医疗项目，不合理用药、不合理检查难从根本上得到遏制。部分医院鼓励科室创收，下达创收指标，将医务人员创收能力与其绩效收入直接联系。有的医院热衷扶持和发展盈利性强的科室和服务项目，控制社会需要的但盈利能力弱，或不盈利的科室或专业发展，逐渐淡化公益性 。

　　②政府难以获取医院成本信息，未能建立公立医院绩效考评体系，运行监管缺位囿于传统管理体制和成本核算方式，公立医院无法提供必要的成本信息，其预算编制缺乏科学性、严肃性，预算执行缺乏刚性约束。

　　由于缺乏能体现医院经营内在规律，以科学信息基础为依托的医院成本管控体系，政府财政部门难以获取医疗服务成本信息，也缺乏对医院财务及资产监管的机制和手段，无法对医院的经济运行状况进行科学地考评 。公立医院财政补偿机制经历了“国家包办 ”，“全额 管理、定项补助、预算包干”和“政府补助萎缩、医院趋利行为强化”等阶段。20世纪 80年代中期以来 ，政府对公立医院改革采取的思路是 “减 预算、放权、让利、搞活 ”。一些地方将经济激励办法和政策引入公立医院管理，只看重公立医院的建设与开办，而忽视公立医院长期运营经费保障，鼓励公立医院面向市场组织、增加服务收入，来改善服务条件与人员待遇，而直接预算拨款比例明显减少。

　　公立医院的发展建设和运行维护支出实际上主要来源于自筹资金，政府预算投入较少，公立医院大多数设备购置费、在职人员支出、运行经费等均需要通过诊治患者筹集。出于市场竞争的需要，公立医院的发展建设逐渐走上了一条高成本的道路。在政府承担公立医院筹资责任下降的同时，相应的监管责任日益弱化，对医院发展规模、设施配置水平、服务行为、收费行为和安全质量以及竞争行为的监管不到位，不恰当地放松了对政府举办的公立医院收支结余的监管，助推了公立医院追求经济收益最大化的动力 。对公立医院有支持和监管作用的政府相关部门，至今没有出台对公立医院进行评价的权威指标体系，包括公立医院的公益性标准等，对公立医院公益性缺失和存在的问题多是定性描述，不能定量 。一些公立医院发展迅速、管理粗放，投入大而利用率低，外延发展模式造成了其高成本运营。

　　基于成本与预算，建立公立医院自评和政府部门评价相结合的绩效考评体系

　　公立医院在很大程度上是为了实施政府公共卫生政策而存在、发展的，公益性在公立医院绩效评价体系中的反映，主要包含医疗服务数量、质量、效率、均次费用和患者满意度等方面。《关于完善政府卫生投入政策的意见》(财社[2009]66号)强调：“建立健全科学合理的绩效考评体系，对医疗机构及其提供的医疗服务进行量化考评，并将考核结果与政府投入相结合”。新《医院财务制度》(财社[2010]306号)指出，“国家对医院实行核定收支 、定项补助、超支不补、结余按规定使用的预算管理办法。医院要科学合理编制预算，依法组织收入，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评 ”，并对 成本核算对象、成本归集流程、成本分摊方法、成本范围、成本分析和控制等，做出了明确统一的规定。财政部印发的《财政支出绩效评价管理暂行办法》(财预[2011]285号)指出：“财政部门和预算部门应将预算支出绩效评价结果作为改进预算管理和安排以后年度预算的重要依据”。随着新医改的深入，政府对卫生投入力度的加大，公立医院获得的资金多了，其拨付、使用、监管有严格要求，亟需规范资金核算，提高资金使用效益。

　　①将成本控制、预算执行结果纳入医院绩效评价和收入分配体系。

　　降低成本最有效的方式就是预算中的成本控制，通过开展成本效益分析，医院可以更好地了解自身成本管理的成效，对科学制定预算管理目标提供技术支持，及时对偏离预算的项目进行调整 。医院预算管理应以成本费用控制为重点，将成本费用高低与绩效考核挂钩。新《医院财务制度》规定：“医院要实行全面预算管理，建立健全预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度，并将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等一并作为内部业务综合考核的重要内容，逐步建立与年终评比、内部收入分配挂钩机制。成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。”全面预算管理是集资金筹集、使用、分配等业务以及医院收入、成本、效益等项目于一体的综合性预算管理体系，是对医院内部资源的最优整合。医院在全面预算管理中既要兼顾事业发展的需求，以及承受能力，又要根据事业发展规划的可能、医院服务能力、相关补偿政策及政府补助情况进行统筹安排，避免内部预算管理与上报政府部门预算管理有出入。

　　推行全面预算管理，医院必须完善预算经费审批权限，建立超支项目预警机制，确保预算执行进度和合理性；利用较成熟的科室成本绩效核算系统，将核定预算额度和管理制度嵌入预算系统，实现预算管理与成本绩效管理数据库共享；建立严格的预算执行考核制度，将预算目标执行情况纳入考核和奖惩范围，预算考核结果应与各执行单位以及员工薪酬、职位等挂钩，根据各部门承担的工作难易程度和技术含量合理确定奖励差距 。

　　针对不同部门和个人，考核重心应有所区别，成本中心主要考核成本费用的节约额、成本降低额和降低率；另外，医院应定期对科室的实绩与预算的差异进行分析、评估，考评中要求明确责任，明确区分预算执行中的可控与不可控因素，科学引导管理人员按既定方针完成预算任务。科室绩效管理不能单纯以成本核算数据作为奖金分配依据，而应加入药占比、均次费用、人员经费支出率、病床使用率、诊断符合率、治愈率、好转率、服务质量、医德评价、平均住院日、科研成果、患者满意度等指标。

　　②将成本控制、预算执行情况纳入政府专项资金绩效评价体系。

　　新《医院财务制度》在明确医院预算管理总体办法的基础上，注重与财政预算管理体制改革的衔接，规定：“主管部门应会同财政部门制定绩效考核办法，对医院预算执行、成本控制以及业务工作等情况进行综合考核评价，并将结果作为对医院决策和管理层进行综合考核、实行奖惩的重要依据”。医院从财政部门或主管部门取得的专项资金应按要求专款专用，报送相关项目使用情况。政府对公立医院的考核应侧重符合公众和社会需要的整体绩效指标，包括医院资源配置效率、政策执行，最终成果目标实现情况及其对社会贡献大小等 。公立医院绩效考核具体要看医院开展相关医疗服务活动的社会效益、经济效益、环境效益和可持续影响等。社会效益指标包括医疗质量、医疗效率(平均住院日、病床使用率、每职工平均门急诊人次、每职工平均住院人次 )、医疗费用控制 (人 均门急诊人次费用、人均住院费用)和科研能力等方面。

　　经济效益指标包括偿债能力、营运能力、收益能力、成本控制能力和发展能力 5个方面，具体包括固定资产总值、资产负债率、百元专业设备医疗收入、每床位业务收入、每门诊人次收入、每住院人次收入、大型设备使用率、病床周转次数、业务收支结余率等；药品收入占医疗收入比、百元收入药品和卫生材料消耗、百元业务收入变动成本、人员经费支出比率、管理费用率等。环境效益体现为医院资金使用是否考虑在可持续发展条件下对环境的影响，如医院污染物处理方面的资金使用效果、自制药品研发方面对环保资源的利用等。医院绩效评价结果应当透明化、公开化，使之不仅成为患者了解和选择医院的主要参考，而且成为政府部门对医院考核和评价的依据，给公立医院外增推力和压力，促使其不断节约成本，提高效率，改善服务 。

　　总之，公立医院是承担一定政府福利职能的公益事业单位，不应追求高成本运行，而应以社会与医疗市场的实际需要，把各种生产要素和各项医疗活动科学组织起来，完善成本管理基础工作，提供翔实的成本数据信息，配合国家定期开展医疗服务成本测算，保证群众对医疗服务需求的供给。

　　医院绩效评价不能仅停留在经济指标层面，要综合考虑服务质量、业务量和费用控制等指标，建立以绩效为核心的收入分配制度，使医务人员的收入与医院的创收脱钩。

　　作 者 | 郑大喜  华中科技大学同济医学院附属同济医院