2015年9月11日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出以基层为重点完善分级诊疗服务体系，加强基层医疗卫生人才队伍建设，大力提高基层医疗卫生服务能力，全面提升县级公立医院综合能力。

　　将县域内就诊率提高至90%，基本实现大诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制病不出县。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，构建“基层首诊、双向转诊转度”。

　　我们可以看到分级诊疗制度将会在全国范围内全面铺开，那么分级诊疗会给公立为主的基层医疗机构带来什么样的变化呢？

　　第一个变化，患者分流成定局。

　　目前，综合改革试点城市由100个扩大到200个；全国70%左右地市开展分级诊疗试点；整合城乡居民医保制度；公立医院2.3亿门诊人次将转移到基层，笔者近年来对以北、上、广、深、江、浙为代表地区实地走访结果表明三级医院门诊量下降近15%，这给以公立为主的基层医疗机构带来巨大发展机遇。

　　例如北京医药分开综合改革半年(2017年4月-10月),三级医院门诊量下降11.5%,若全国三级取消门诊,则至少每年约860亿元药品支出流向基层。

　　相信我说到这里，笔者可能有一个习惯上的认识误区，大家认为的基层医疗就是给人家搞静脉输液的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一定想的是破破烂烂的县医院，是不是？当我把村、乡、镇都走完的时候，原来我对县级医疗的想象完全被颠覆了！

　　以前我认为村卫生室也就一间房，后来我发现村卫生室里面是一栋楼，还分了住院室，例如江西省还要求有资质的村卫生室必须独立设置一个15平方的输液室出来，所以现在的基层和我们想象的基层完全是不一样的。

　　笔者在广西农村走访时就发现有一个村医，全村就200来口人，而且分散得非常远，十公里内的人群，一个月，光是卖板蓝根颗粒，他就能赚1700块钱。我们现在讲，药品里面的很多中药注射剂的大神药，它可能在县医院里面，一个月开个四五百支就不错了。但是在一个村卫生室一个月就能打一件货，可见患者都分流在基层了。

　　第二个变化，多种原因导致城市社区顺势做大。

　　据笔者近两年来的实地走方调查所得，城市社区服务中心在做大，患者流在增加的同时，药品和医务性收入都在提升，出现这种现象重点得力于患者流增长迅速。

　　基层的新增患者是从哪来的呢？新增患者来源于两个方面。

　　第一个来源是实行分级诊疗下首诊制后，大医院取消普通门诊后，现近15%的多发病、常见病、慢病长续药患者被引导至社区就诊。

　　第二个来源是药店实行分级管理后所带来的。国家正拟推行药店分级管理，将药店分为一级、二级和三级。一类药店仅经营乙类非处方药；二类药店可经营非处方药、处方药（限制类药品除外）和中药饮片；三类药店可经营非处方药、处方药和中药饮片。

　　这三级管理中，抗生素是属于限制类药品销售的，就是说一级和二级药店基本上不能售卖抗生素，最大的原因是因为一、二级药店大多无法配置专职药师，所以有处方也不得售卖，但没有专职药师的药店在市场中是占据了大半的。原来这些药店可以通过药师非法挂证售卖此类限制类药品获取客源，但现在国家各机关都正在明令严打药师非法挂证，所以这部份药店今后将不能再售卖抗生素。

　　在实际走访中笔者发现，大量患者因为依赖使用抗生素，在大医院取消普通门诊，而药店又严格销售抗生素后，患者被迫只能涌向社区去挂号购买，因此可预见今后这些患者将成为社区最大的新增数量。

　　以浙江省杭州为例，巳经出现了全部只卖中成药和中药饮片的药店，街头基本上找不到能售卖象阿莫西林、左氧氟沙星、头孢克洛这类抗生素的药店，为什么？没专职药师监管又严干脆不卖了。

　　第三个变化，县级三甲跟风起。

　　以前我们药品，有三个销售的终端，按照销售额排序，分别是城市二级以上医院、OTC、县级以下医院，包括私人医院和私人门诊。在2015年的时候县级医院一跃成为第二终端。

　　我问你一个问题，为什么终端如此重要？

　　我们是医院多还是药店多？药店多，药店这么多，而且药店不需要医生处方，往往一家药店就是一家三甲医院的规模，为什么？一家药店的品种就可以达到3千多个，而一家三甲医院最多也就3700个了。

　　所以说能超过药店，说明你的市场销售额大于了药店OTC总额。以前县级市场一直是排老三，到2015年的时候，一夜成为第二终端，代表的是什么？县级市场发展起来了，提升的速度加快了。

　　我认识一家国内大型的医械销售公司，从2014年开始，他们没有做一笔三甲或者二甲医院的生意，做的全部是县级医院的生意。有些小的县城，你可能都在地图上都找不到。但他们全部都跑过了，他们都是跟当地的财政、卫计委、政府直接谈，直接把医院的各个科室，从大的设备到耗材到器械，全部给你包了。

　　为什么？县级医院现在要从县二级到县三甲，所以他们的需求突然之间就增大了，同时通过这两年我走访，我发现各地不约而同采用了这种县级三甲的打造模式，怎么打造呢？

　　选两到三个县，选择一家医生配备数量最齐全，设备相对最齐全，就是硬件软件相对最齐全，辐射的半径能把这两三个县都辐射到的，打造成一家县三甲，重点来投入。

　　首先是盖新楼，这是一个标志性的动作。因为县三甲，我们一定要清楚，它和城市的三甲在科室的设立上没有区别，它没有像以前一样，到县医院里面以后都是大全科的医生，最多给你分个内科外科就完了，现在越来越多有细分的科室，包括像江浙沪里面，ICU这种科室都已经出现了，所以你知道，县级市场在崛起，你千万不要放弃，千万要重视。

　　第四个变化，医联体助推分级诊疗落地。

　　2017年10月份的时候，总理要求确保，2017年10月底前，所有三级医院参加医联体建设。

　　医联体是什么？今后的医联体有这么几个明确的标准：一是上级医院专家下沉基层坐诊、手术或指导会诊；二是医联体内所有成员单位同用一个用药目录，共同向厂家发起议价采购；三是内部上下转诊患者不外流。我们首先看一下，三级医院面对它的患者被分流到基层的时候，它们采用了什么样的应对举措？

　　第一个应对，对药品来说，他们一开始是新设便民药房，但现在便民药房开不下去了，因为普通门诊被取消了。

　　第二个应对是新增直属的社区卫生服务中心。以江西的某附属医院为例，在分级诊疗一推行的时候，他首先开了三个新的社区卫生服务中心，为什么呢？不能开的药、不能打的针，你都凭我的治疗方案，到我的社区里面去吃药去打针，回避分级诊疗的要求，回避限制抗生素使用、限制静脉输液、取消普通门诊的限制。

　　第三个应对就是成立医联体上下协作，发展更多社区成其为医联体内的单位。发展什么社区呢？把社区发展为医联体里的单位，即然你是我医联体内的单位，那你这个社区里的患者就是我的患者，保证这个患者不流失。

　　综上我们详细讲解了分级诊疗给基层医疗机构带来的四大发展变化，分别是：

　　1.患者分流成定局，就是说随着分级诊疗政策的铺开，大量的患者将会从城市三甲医院转移到基层，基层医疗机构将会迎接大量的患者，成为多方抢夺的市场；

　　2.城市社区顺势做大，今后在实行首诊制、大医院取消普通门诊和药店实行分级管理严格限制销售抗生素后，这些都会迅速提升社区的患者流；

　　3.县级三甲跟风起，就是说县级医院的综合能力将会大力提升，将成为一个不容忽视的大市场；

　　4.医联体帮助落地，这点就是说医联体可以帮助基层医疗机构崛起和转型。

　　以上为笔者近三年来对分级诊疗推行后于基层医疗机构带来的变化调查所得，若有谬误之处，还请广大读者指证。

　　▍作者：刘检