随着新一轮医药卫生改革进一步深化，我国公立医院规模过快扩张的问题不断突显，有些医院一味追求床位规模的大幅增加，而罔顾医院体制机制、内部管理及财务等风险，从而对整体医疗卫生服务体系的资源配置和效率产生影响。因此，了解公立医院规模扩张的现状，分析扩张原因，探讨扩张利弊，提出控制公立医院规模扩张的有效建议。

　　1、我国公立医院扩张规模

　　目前，我国公立医院规模扩张的形式大致可以分为两种，即单体式扩张和联合式扩张，其中联合式扩张还可分为横向扩张与纵向扩张。

　　单体式扩张

　　单体式扩张，即在原址扩增或者异地扩增，通过增盖大楼、增加诊疗科目及医疗服务种类、床位、人员、大型和高端医疗设备，以及扩大医疗服务用房的空间和面积等方式来扩大医院规模。

　　联合式扩张

　　与单体扩张相对应的是联合式扩张，可分为横向扩张和纵向扩张两大类。

　　横向扩张，即通过建立分院、收购、兼并重组、委托经营、特许经营、联盟协作等方式形成医疗集团（或医疗共同体）来扩大医院规模。

　　纵向扩张，即通过同一地区，地域位置较为接近的不同层次、不同级别的医疗机构进行医疗服务的垂直整合形成医联体，通常包括三级医院、二级医院、一级医院或社区卫生服务机构。

　　2、规模扩张的四大原因

　　制度体制因素

　　一方面是财政投入及补偿因素。我国财政对公立医院投入长期严重不足，业务收入仍为医院最主要的收入来源，而财政补助也主要与医院规模相关联。在这种激励机制下，医院面临巨大自我补偿压力，客观上导致公立医院选择规模扩张。

　　另一方面是支付与定价因素。目前公立医院收入大部分来源于医疗服务，因此价格与支付体系就显得尤为重要。现行的二元式医疗服务定价制度导致公立医院热衷于追求高端技术设备，开展高新诊疗技术，通过扩大床位规模、提高服务数量来分摊成本。尽管2004年起我国对支付制度进行了改革，陆续开展按病种付费试点，但目前主流依然是按项目付费。这为医院提供了通过增加业务量获得经济收入、回收投资成本的合法补偿渠道，使医院拥有不断扩大规模的条件。

　　医疗需求及服务因素

　　除了日渐增加的医疗需求外，还有一些随社会发展产生的特定因素，均促使了医疗服务供给的增加。首先是人口老龄化严重。据相关研究表明，到2020年，60岁以上的老年人口将达到2.48亿，占总人口的17.17％，其中，80岁以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37％。而老龄人口是医疗需求最多的群体，也是消耗医疗资源较多的群体。其次是城镇化及城市迁移，城市人口急剧增加，导致空气质量、交通安全、职业活动、大量人口流动、社会经济学状态的改变等因素致使不同疾病的增加。最后引起疾病谱改变，如肿瘤、代谢性疾病、心脑血管疾病等消耗医疗服务时间和资源的慢性病逐渐增加。

　　市场竞争因素

　　因为分级诊疗机制的不健全，我国各级各类医院在功能定位、服务人群上均存在界定模糊的问题，这就导致了医院之间出现极为无序的市场竞争。不仅仅是公立医院和民营医院，同级大医院之间的竞争，还包括不同级别大医院和小医院间的相互竞争。而部分处于区域中心位置的公立医院，缺乏相似水平的大医院分担收容压力，一定程度上形成了被动性垄断，可以通过主动扩张增加床位，在医疗市场中争取更多份额。

　　社会评价因素

　　社会公众、行业群体对公立医院的评价准则涵盖医院规模、床位、设备设施、高端人力资源、开展诊疗技术、手术量、门诊量、重点学科、业务收入、医务人员收入等诸多方面，这些评价准则和卫生行政管理部门对公立医院的绩效考核类似，相对来说比较明确。在这种社会评价准则的影响下，公立医院选择全面地增加容纳量、改善环境、购置仪器设备、引进高端人才等方法来提升医院形象，增加医院实力，增强竞争效应，塑造医院品牌。

　　3、控制扩张的三大政策建议

　　明确公立医院功能定位

　　控制公立医院规模扩张的首要基础，就是明确其公益性功能定位，充分发挥在医疗服务体系中的作用，从而引导群众的就诊行为和就诊习惯，逐步建立与完善新型的医疗服务体系。同时不能将自身功能仅仅定位于救治患者，还应承担科研、教学等任务，引领医学科学的进步以及加强人才的培养，并从社会大局出发，在规模扩张过程中坚持经济利益和社会效益并重，真正为群众的健康事业做出贡献。

　　按照目前层级分类，公立医院可分为部级、省级、市级、县级。不同级别医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、人才培养、医学科研、医疗教学、承担公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、支农、支边等任务方面的定位是不同的。应明确不同层级公立医院的功能定位和各种医疗资源的配置标准和规范，建设层次清晰、分工明确的医疗服务体系。

　　进一步加强监管力度

　　建议由政府设立专门的公立医院管理机构，集中所有职能，加强监管力度，行使对公立医院的举办职责，负责公立医院的重大决策，监督公立医院的运行，将医疗服务过程和结果指标，如医院医疗服务质量、效率、效益、费用控制等纳入医院评级、医院管理者的任期制考核指标，建立便于问责和监督的管理体制，实现对公立医院的有效治理。强化区域卫生规划等资源配置制度的约束性，通过立法、经费、组织、监督、问责等保障规划的权威性和强制力，建立健全规划监测和评估制度，发挥其对资源配置的导向性作用。

　　不断加强科技创新

　　在公立医院规模控制方面加强科技创新，主要是依托于互联网思维的健康医疗。近年来，互联网医疗行业发展迅猛，加上自媒体、即时社交通讯、大数据、云计算、在线支付、人工智能等技术的蓬勃发展和成熟运用，将互联网医疗服务提升到更高的阶段。传统公立医院使用互联网思维并运用互联网技术开展新型的医疗服务，能从场地、设备、设施、人员、时间、收费等诸多方面获得便利，实现医院、医生、患者、网络多方共赢。但是也存在医患关系改变、相关医事法律滞后、信息安全隐患、技术故障等问题，在使用中也要注意适应和转变。

　　内容来源本刊2018年03期

　　国家卫生计生委医疗管理服务指导中心  张涛  罗昊宇 张华玲