“亮剑”骗保引发“大思考”

　　誉方医管首席咨询师：秦永方

　　国家医保局“亮剑”，部署在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，不看不知道，一看吓一跳，骗保手法多种多样，出现各种“升级版”更加隐蔽，医保一家面对相关利益群体“逆向选择”的博弈升级，引发“大思考”。

　　一、骗保范围界定

　　一些司空见惯的事情，详细一看骗保范围的界定，不看不知道，一看吓一跳。

　　1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

　　2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

　　3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

　　4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

　　5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

　　6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

　　7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

　　8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

　　9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

　　10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

　　11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

　　12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

　　13、使用虚假医疗费票据报销的。

　　14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

　　二、医保“骗保”相关方

　　医保基金作为参保人的"救命钱",对于解决参保人员“看病贵、看病难”问题发挥着重要的作用。但是，面对体量较大诱人的医保“蛋糕”，成为利益相关方追逐获利的摇钱树，各种骗保案件为何“屡禁不止”？分析一下利益相关方的“博弈”。

　　1、权利寻租骗保

　　骗保现象医保管理部门大部分心知肚明，但是没有很强的动力主动去监管，除非被媒体曝光。一些领导干部插手医保定额分配，或工作人员谋取私利，通过权利寻租，甚至充当“保护伞”。

　　2、医院骗保

　　对于医疗机构来说，由于医疗服务价格不合理及财政补偿不到位，认为医保是对医院补偿的弥补，骗保也无所谓。骗保主要采取虚构病例、过度医疗、挂床等手法，过度医疗是医院获得收入的重要渠道，通过大处方、过度检查、过度治疗等方式增加收入，这种隐形的骗保专业性强。挂床主要是新农合及城镇居民医保，参保人不住院不报销，只有住院才报销，为挂床提供了较好的条件。分解住院是指参保病人确实生病住院，由于医保均次费用控制，人为地将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为，这也是骗保的主要方式。虚构病例，通过病历造假骗保，主要是患者得的病，在医院治疗取药与病历记载的不一致，一是冒名顶替造病历，二是按照医保报销要求造病历，三是通过减免住院门槛费或个人自付部分，吸引医保患者住院。

　　3、患者骗保

　　医保基金从建立初期的结余，原来的制度设计没有充分考虑，过度提高报销比例，到现在的“捉襟见拙”串底风险大增，主要是老龄化加速，住院看病需求提高，被迫分解住院骗保。一些慢病患者长期通过门诊开药，在转手倒卖骗保。

　　4、药企骗保

　　到各地药店看一下就知道，许多药店办成的百货公司，应有尽有，用医保卡耍药，拿到手的是非医保药品或日用品，为骗保大开方便之门。药品供应方送回扣，虚高药品价格，成为最大的骗保收益方。

　　纵观骗保手段方式方法多种多样，骗保也呈现出多样化、 专业化、复杂化态势，许多骗保隐蔽度越来越强，而且愈演愈烈，监督越来越难。

　　三、“亮剑”骗保引发的思考

　　医保骗保在全国各地不同程度地存在，医疗保险基金安全如何保障？分析一下骗保，引发思考三点。

　　1、医保制度不完善缺陷

　　医保资金按照大数据法则，从县级筹集到市一级或省一级，按照大数据法则，医保基金抵抗风险能力越来越高，提高统筹层次，可以发挥医保战略性购买作用，对于挤压药品及耗材虚高定价空间具有重要作用，但是带来的是监管成本越来越高，面对的管理压力越来越大。

　　2、监管难度越来越大与监管能力不足并存

　　医院作为医疗服务提供方，希望提供更多的医疗服务，才能获得合理的收入，维持医院经济的正常运转。医院增收驱动强烈，都会争抢分食医保基金，甚至不顾成本增加收入突破医保总额，因为都担心不突破定额，医院医保份额下年会缩小，对医保基金管理提出的挑战压力较大。医药公司、药店、网络药房等药品供应商，希望多卖药多赚钱，由于医保对个人医保帐户资金的使用监管不严，把药品销售提供变成了日用百货，甚至套现等，偏离了医保个人基金账户设置的目的作用。人民群众有了医疗保证，伴随着人口老龄化，以及经济收入提高，希望更多的使用医疗服务，特别是个人医保医疗费用自费比例降低，更加刺激了医疗消费需求，对医保基金的有限性带来更大的冲击。

　　医保部门对医保资金的安全负责，对骗保行为应严肃查处，但是鉴于医保部门监管人员少、而且业务能力严重不足等问题，对于常规的骗保不能发现，属于责任心不到位问题，应该从主观方面寻找原因，不能靠上级政策推动才去管骗保。

　　3、问责不到位与处罚不严

　　医保部门发发现骗保事情怎么办？有时很难判断过度医疗与骗保的边缘，医保部门有时听之任之，处理起来碍于情面，打击和处罚骗保的力度往往是惩罚手段，最多的是不予报销罚款了事，除非曝光重大的事件出现，没办法取消医保定点资格，

　　四、防范“骗保”制度要完善

　　防范骗保，需要结合国情，绝对不能照抄照搬，需要化大为小，大小结合，探索优化完善医保顶层制度设计。

　　1、宏观政策制定集中度越高越好

　　医保宏观政策，包括医保筹资政策、医保报销政策、医保目录政策、转诊政策、个人医保基金使用管理政策、异地报销结算政策等，需要国家医保局统一制定，集中度越高越高。

　　2、战略性购买药材集中度越广越好

　　医保用药及耗材，需要发挥医保部门战略性购买作用，通过提高集采量，换来价格的下降，采购的集中度越广越好，增加采购量谈判能力更强，抗癌药及“4+7”集采，药材价格下降空间就大，可以大大节约医保支付药材的成本。

　　3、医保支付结算价格越统一越好

　　由于各地方消费水平、物价指数不一样，按照目前的省级统一制定医疗服务价格，分为三级、二级、一级，医院级别不同，治疗同样的病价格不同，导致医院驱动达标上等升级，更加推动了医疗费用上升，医保需求按照DRG及单病种，同病同价统一支付，限制医院扩张驱动，将会更加引发医保资金紧张。

　　4、医保基金筹措县级最好

　　医保基金筹措，不是层级越高越好，还是县级主导为好，通过充分调动县级政府筹措医保基金的积极性，虽然未来医保基金通过税务部门征收，有可能引发参保率下降，因为往往不参保的属于贫困人口，需要借助基层政府部门的力量。

　　5、医保基金使用监督发挥群众监督最好

　　医保基金使用监督，需要充分发挥各级党组织、人大、政协、社区及参保单位力量，既可以体现对人民群众的人为关怀，也可以体现党对人民群众的温暖。否则，医保部门的力量，面对利益相关方的博弈，很难实现全面的监管。医保监管最大的难题，就是管医保的许多人不懂行，外行监督内行很吃力，破解不懂行的难题，可以选择购买第三方监督服务方式，对医院的住院人数、住院率、次均住院费、诊疗过程等进行综合评价，对患者在药店购药行为进行审核评价等。

　　五、防范“骗保”依法上轨道

　　防范骗保，应完善失信行为惩戒政策，对欺诈骗保形成有力震慑，加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，提高违法成本。

　　1、加大执法力度提高违法成本

　　《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释指出：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。十二届全国人大常委会第八次会议表决通过关于刑法有关规定的解释，明确将“骗保”行为纳入刑法诈骗公私财物范围，数额较大将以诈骗罪论处。

　　2、加强医保信息网络诚信建设

　　通过建立医保信息共享平台，实现患者、医疗机构、药店信息联网，将医保卡使用情况记入个人档案，直接与报销额度挂钩。对医疗机构安装“探头”，从事后监督到医疗服务行为过程实时监控，提高遵纪守规意识，对于违规的要加大处理力度，取消定点机构资格，对违规的保民，计入个人诚信档案。

　　3、加强内部人监督制度设计

　　由于医保缺乏有效的转诊结算设计，大量的患者流向大医院，导致大医院的虹吸效应越来越强，也导致基层医疗机构患者服务量下降，分级诊疗难以落实，同时还加大了监管难度。因此，需要优化制度设计，借助分级诊疗体系，把医保基金预算分解给基层医疗机构，所有转诊医保费用从医保预算中扣除，发挥内部人控制作用，提高医保资金的有效率。

　　4、建立医保基金所有权、使用权预算管理制度

　　医保基金最大的难题，所有权缺位，筹集层级越来越高，逆向选择博弈力量越来越强，对使用监督提出更严峻的挑战。所以建议，对于医保资金使用管理及监督，应降低层级实行预算管理，到医院、社区及单位，放小搞活，发挥社会各方力量监督管理积极性，这样比较接地气符合国情。

　　总之，医保基金的有限性决定，为了保民生，完善制度设计，依法管理，加大骗保高压态势，加快公立医院改革步伐，建立分级医疗诊疗体系，才能防范医保管理的风险丛生。