2019-04-24国卫办基层函〔2019〕388号《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（以下简称《通知》）下发，旨在促进签约服务提质增效。

　　1、《通知》明确避免“一刀切”

　　《通知》明确，要根据基层服务能力和签约服务保障政策落实情况，确定年度工作目标，避免“一刀切”，力戒形式主义和超越实际的指标要求。

　　针对家庭医生签约服务管理过程中，超越实际下达指标，为了完成任务“签而不约”现象的发生，不在是追求量的增加，更加关注做实家庭签约服务成为关键。

　　2、《通知》提出完善签约服务考核评价机制

　　《通知》提出，要完善签约服务考核评价机制，将签约服务纳入基层医疗卫生机构综合考核，充分发挥信息化在考核中的作用，减轻基层填报数据、层层报材料的负担。

　　签约服务费是家庭医生团队与居民建立契约服务关系、在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用，体现医务人员作为“健康守门人”和“费用守门人”的劳务价值。经济是基础，家庭签约服务费谁买单是关键？国卫基层发〔2018〕35号《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（以下简称《指导意见》）明确指出，签约服务费可由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。原则上应当将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队，并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配。

　　签约服务费收入核算=医保基金+基本公共卫生服务经费+签约居民付费+财政补助+扶贫补助+残联补助

　　签约成本核算=签订协议、提供健康咨询，了解签约居民健康状况并实施健康干预、评估、管理，协调转诊、康复指导等服务所需劳务成本。

　　签约服务费结余核算=签约服务费收入-签约服务成本

　　签约服务绩效=签约服务费结余×70%×签约服务绩效考核得分率

　　家庭签约绩效好设计，关键为签约服务价值买单的阻力，仅仅靠基本公共卫生服务经费的补偿缺乏“激励”；医保部门能不能从“治疗为中心”付费买单思维，转型围绕“健康为中心”预防思维，医保基金政策支持会不会发力，具有重要的引导作用；签约居民付费更敏感，不会为形式主义买单，需要的“货真价实”的服务价值。

　　3、《通知》强调重点提升基层医疗服务能力

　　《通知》强调，各地要结合优质服务基层行活动、社区医院建设试点和紧密型县域医共体试点工作，提高基层医疗服务能力，改善服务质量，着力解决群众痛点和难点问题，努力满足签约居民的健康服务需求。

　　国卫基层函〔2018〕195号《国家卫生健康委员会、国家中医药局关于开展“优质服务基层行”活动的通知》提出，开展“优质服务基层行”活动。通过活动开展，使广大群众能够就近享有安全、有效、方便、经济的基本医疗卫生服务，不断提高人民群众的获得感，为分级诊疗制度建立和健康中国建设打下坚实基础。通过活动，逐步建立起符合我国基层医疗卫生机构特点的服务能力标准和评价体系。国家卫生健康委制定了《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》（以下简称《服务能力标准》）。国卫办基层函〔2019〕210号《国家卫生健康委办公厅关于开展社区医院建设试点工作的通知》明确提出：开展社区医院建设试点工作是提升基层医疗卫生服务能力的有力抓手，是推进分级诊疗制度建设的重大举措，是推动构建优质高效的医疗卫生服务体系的内在要求。强基层，提升基层医疗服务能力建设是“重强音”。

　　可以坚信，随着医改的继续深化，乡镇卫生院和社区卫生服务中心各项的管控瓶颈会放松，紧紧围绕人民群众健康为中心，健康管理有黄金，凭借自身的优势，通过医疗服务能力提升，重拾人民群众的信赖，是乡镇卫生院和社区卫生服务中心生存之本，没有良好的医疗服务能力，很难做好公共卫生服务，更难当好人民群众健康的“看门人”。

　　4、《通知》要求着力提高签约居民感受度

　　《通知》要求，各地要不断丰富家庭医生签约服务的内容和形式，优先发展居民需求量大、获得感强的服务项目，提高签约服务对居民的吸引力。

　　签约服务的价值，这才是保证家庭签约质量的核心动力，更是签约居民满意度的关键，只有从为了签约而签约，成功转型到一切以人民健康为中心，向签约服务价值下真功，才能为签约服务赋能。

　　5、家庭签约行政推动与市场机制要互动

　　伴随人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，一方面居民对家庭医生签约服务市场需求爆发，一方面是政府强力计划推进签约服务。如何衔接计划与市场的关系，需要认真研究和考虑，为家庭签约服务价值买单应该成为“共识”，应积极探索政府引导为主市场调价为补的家庭医生签约服务体制和机制。

　　政府引导整合个人健康档案、医保卡、社保卡、就医卡，建立统一的个人健保卡，健保卡记录个人的健康信息、社保信息、就医信息，大数据技术完全可以支持。财政部门加大投资，纳入医保基金统一管理，同时倡导个人要对个人健康负责，缴纳一部分，与个人医保基金合并，设立个人健保专户基金。个人或家庭接受家庭医生服务，个人健保专户中支付费用，家庭医生待遇真实的与提供的服务人次和质量结合起来，而不是按照目前的签约数量而导致签约服务“行大于神”，缺乏签约服务的价值实质，主要是卫生经济价值分配规律没有进行良好设计。只有引入市场竞争作用，才能切实提高家庭医生的技术水平，才是家庭医生制度的出路，也是大政府监管的方向，政府只需要定规则和监管考核而已。

　　总之，家庭医生签约服务立柱架梁工作已经完成，贵在积极探索和创新，通过良好的绩效管理机制，把签约服务财政补助虚拟给居民个人账户，发挥签约主体及服务对象的主动性和积极性，提高医疗服务能力，才是防止“签而不约”，确保签约服务落地的关键，才能提高人民群众对签约服务的获得感。