国家医保局CHS-DRG“一统天下”

　　誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

　　医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（以下简称（通知））下发，同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》），为医保支付方式改革“立柱架梁”，目前各地主流的DRG “群雄争霸”的局面被打破， CHS-DRG将“一统天下”

　　1、CHS-DRG期望目标

　　CHS-DRG主要针对住院患者的支付结算，所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过 DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗 服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

　　随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡 难以保持，引进 DRG 这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代目前 使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

　　2、国内目前4个主流DRG版本特点

　　国内四个主流权威版本特点

　　3、国家医保局CHS-DRG为何“一统天下”

　　按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。在国家医保局未成立以前，DRG在各地开展了积极探索，由于版本众多， 技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG支付方式改革分组标准与技术规范，CHS-DRG为何能“一统天下”？

　　第一，  权威性、统一性、规范性

　　医保部门作为“超级购买方”，在目前全民医保的时代，医保与医院结算，借助《医疗保障住院结算清单》容易推行CHS-DRG，医保定点医院为了结算医保资金，必须无条件按照统一编码要求对接，大大提高了CHS-DRG权威性。CHS-DRG 实施的基本条件包括人员管理、信息系统及病案质量 等多方面软硬件基础条件， CHS-DRG 使用国家医保版《医疗保障疾病诊断 分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9- CM-3）》等技术标准，精准的分组结果，依赖于病案首页各个数据项目的准确性、规范性 和标准化，按照国家病案管理规范，病案首页信息填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，诊疗流程相对规范，医院质量控制机制健全，病案质量必须达标，并且广泛开展临床路径管理。满足DRG分组和付费要求。

　　第二，  科学性、 适用性、公允性

　　CHS-DRG 各个维度的数据均来自各地医院《出院病例病案首页》和医疗保险结算清单。CHS-DRG参照目前比较公认的国标 GB/T 18391《信息技术元数据注册系统(MDR)》中所提供的方法，进行数据字典的标准化建设。按照标准中的要求，对“病案首页”所需的信息进行需求分析、信息分类、信息抽象、 提取数据元、确定数据类型、定义数据元属性等每个阶段的建设，最终形成“病案首页数据”。组对国内各统筹 地区医保结算清单和住院病案首页进行了深入研究，在此基础上，遵循“科学性、 适用性、公允性”的基本原则，融合现行各个版本的优点，编制了全新的《医疗保障基金住院结算清单》，涵盖了 CHS-DRG 所需的病案首页中的指标内容，以及 参保病人住院结算信息。

　　第三，包容性、优化性、稳定性

　　DRG 支付方式改革的探索，主流四大版本BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG，技术标准差异较大，各有特点，运行情况和成效也有较大差别。CHS-DRG汲取精华，优化提升，CHS-DRG 采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个 类目、10172 个亚目、33392 个条目，国家医保版 ICD-9-CM3 编码包含手术和操 作 890 个亚目、3666 个细目和 13002 个条目。依照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立 167 个 外科手术操作 ADRG 组、22 个非手术室操作 ADRG 组及187 个内科诊断组、总 共 376 个 ADRG 组。可覆盖所有危急重短期(60 天以内)住院病例。

　　第四，  更符合作为管理工具的要求

　　DRG 是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的 期望相同），

　　DRG 既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能 用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。

　　总之，国家医保局《技术规范》和《分组方案》的发布，为“群雄争霸”的DRG博弈画上圆满的句号，CHS-DRG“一统天下”新时代局面形成，医院改变不了大趋势，“与时俱进”积极应对才是真，消极被动必然更加“被动”。