医疗安全（不良）事件（简称不良事件）是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、 医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的事件。

　　01、医疗安全（不良）事件的定义及范围

　　医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

　　（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；

　　（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；

　　（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；

　　（四）不符合临床诊疗规范的操作；

　　（五）可能引起患者额外经济损失的事件；

　　（六）可能给医院带来经济损失的事件；

　　（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；

　　（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；

　　（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。

　　02、医疗安全（不良）事件分级

　　（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

　　（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

　　（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

　　（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

　　03、所报告医疗安全（不良）事件的名称

　　信息传递错误

　　1.医师判定意见；2.护理判定意见；3.医技判定意见；4.口头医嘱；5.书面医嘱；6.其它方式；7.口头医嘱传递；8.书面医嘱传递；9.其它方式传递；10.其它信息与传递。

　　药品管理

　　药品准备错误

　　药品用法：1.皮下注射；2.肌肉注射；3.静脉注射；4.动脉注射；5.周围静脉滴注；6.中心周围静脉滴注；7.外用；8.口服；9.直肠内用药；10.滴眼、滴耳、滴鼻；11.其它用法；

　　调配与管理：1.内服药调配与管理；2.外用药调配与管理；3.注射药调配与管理；4.血液制剂管理；5.其它。

　　种类：1.抗肿瘤（细胞毒化）制剂；2.血液制剂；3.循环制剂；4.制剂；5.抗菌制剂；6.抗癫痫制剂；7.镇静制剂；8.麻醉制剂；9.其它。

　　输血：1.输血前检查；2.放射线照射；3.实施输血。

　　手术：1.开颅 2.开胸 3.开腹 4.四肢 5.内窥镜下 6.眼耳鼻 7.口腔 8.其它

　　麻醉：1.局部麻醉 2.全身吸入麻醉 3.静脉全身麻醉 4.脊髓与硬膜外麻醉 5.全身吸入+静脉全身麻醉 6.其它

　　产科：1.人工流产 2.其它

　　其它处置：1.血液净化 2.放射线治疗 3.化学治疗 4.康复治疗 5.针灸按摩 6.其它

　　导管插入：1.中心静脉导管插入 2.周围静脉导管插入 3.动脉导管插入 4.静脉导管插入 5.支气管导管插入 6.导尿管插入 7.导管插入 8.腹腔导管插入 9.膀胱造痿导管 10.血液净化回路导管 11.脑室引流导管插入 12.其它

　　急救处置：1.气管插管 2.气管切开 3.心脏除颤 4.胸外心脏按摩 5.创伤处置 6.其它

　　诊疗：1.门诊 2.急诊 3.住院 4.健康检查 5.其它

　　医疗设施/设备：1.人工呼吸机 2.氧气吸入装置 3.主动脉反博装置 4.净化装置 5.内窥镜 6.电刀 7.输血器（加压泵） 8.输液泵 9.注射泵 10.除颤装置 11.心电图仪 12.超声诊断装置 13.吸引装置 14.电疗装置 15.康复治疗装置 16.超声聚焦治疗装置 17.热疗装置 18.放射线治疗装置 19.监护仪 20.床边电解质/生化检测装置 21.血气分析装置 22.其它医疗装置

　　导管/介入：1.中心静脉导管 2.周围静脉导管 3.动脉导管 4.静脉导管 5.血管内介入 6.神经系统血管介入 7.腹腔脏器血管内介入 8.肾脏血管内介入9.四肢血管内介入 10.其它

　　口腔：1.口腔义齿 2.根管治疗 3.口腔填充物 4.其它

　　标本采集：1.血标本 2.尿标本 3.便标本 4.痰标本 5.体液标本 6.其它标本

　　检查：1.心电图检查 2.超声波检查 3.脑电图检查 4.负荷运动检查 5.肌电图检查 6.肺功能检查 7.电生理检查 8.其它检查

　　内窥镜：1.上消化道内窥镜 2.下消化道内窥镜 3.呼吸道内窥镜 4.尿道内窥镜 5.腹腔内窥镜 6.胸腔内窥镜 7.关节内窥镜 8.其它内窥镜

　　医学影像：1.X线透视 2.一般摄影 3.断层摄影 4.CT 5.MRI 6.血管造影 7.上消化道造影 8.下消化道造影 9.泌尿系统造影 10.其它

　　功能检查：1.眼科检查 2.耳鼻咽喉检查 3.口腔检查 4.其它

　　检查：1.普通体格检查 2.核医学检查 3.糖耐量检查 4.病理检查 5.其它

　　护理：1.气管内吸痰 2.口鼻腔吸痰 3.翻身 4.清扫床单位 5.测体温 6.更衣 7.排尿 8.排便 9.康复活动10.搬运、转运 11.沐浴 12.其它

　　进食：1.经口进食 2.经胃管道进食 3.经造瘘管道进食 4.其它方式

　　其它情况：1.院内活动 2.离院不归 3.轮椅 4.平车 5.患者、物品搬运 6.电梯 7.自动扶梯 8.放射防护 9.其它

　　诊疗记录文件：1.医师记录文件 2.护理记录文件 3.影像记录文件 4.营养记录文件 5.康复记录文件 6.出院与随访记录文件 7.患者知情同意记录文件 8.患者授权委托记录文件 9.病危、病重、死亡通知 10.住院病历 11.门诊病历 12.急诊病历 13.留观病历 14.其它记录文件

　　诊疗常规/指南/操作规程：1.有，但未执行 2.有，过时未更新 3.有，更新未培训 4.未建立 5.其它

　　04、所报告医疗安全（不良）事件的

　　主要情况

　　a 信息传递与接受

　　1)正确信息，传递与接受错误 2)正确信息，信息传递与接受延迟 3)正确信息，信息传递与接受不准确 4)错误信息/或传递错误 5)信息传递与接受其它错误形式

　　b 治疗

　　1)患者选择错误 2)部位选择错误 3)器材选择错误 4)其它选择错误

　　c 方法/技术

　　1)遗忘，未治疗 2)中止 3)延期 4)时间错误 5)程顺序错误 6)不必要的治疗 7)灭菌/消毒错误 8)体位错误 9)其它诊疗错误 10)误吸 11)误咽 12)其它

　　d 药品调剂分发

　　1)多给药 2)少给药 3)重复发药 4)配伍禁忌 5)发药时机错误 6)拿错处方 7)其它 8)用药速度过快 9)用药速度过慢 10)其它用药速度错误 11)用法/途经错误 12)取药对象错误 13)用药剂量错误 14)未核对药品 15)其它 16)调剂管理 17)重量错误 18)规格错误 19)包装错误 20)数量错误 21)违规调剂 22)其它 23)与说明书不一致 24)发药时错误告知患者 25)过期药品 26)血液制剂ABO不符合 27) 其它错误 28)异物混入 29)细菌污染 30)混合错误 31)包装破损 32)其它 33)装错药袋 34)药袋破损 35)药袋说明错误 36)药袋无说明 37)药品丢失 38)其它调剂错误

　　e 输血

　　1)输血前检验项目未执行 2)未输入 3)血型错误 4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)记录错误 8)其它

　　f 器械使用

　　1)设置错误2)无电源 3)条件设置错误 4)故障 5)修理状态 6)停止运行 7)操作失控 8)漏电/触电 9)未接地 10)未定期检修 11)未行剂量检测 12)违反操作规程 13)其它

　　g 导管操作

　　1)静点滴漏/渗 2)导管脱落 3)导管断裂 4)连接错误 5)未连接 6)错误速度 7)三通方向错误 8)导管闭塞 9)导管内异物 10)混入空气 11)其它

　　h 医学技术检查

　　1)检查人员无资质 2)患者识别错误 3)方法/技巧错误 4)技术不熟练 5)有禁忌症 6)无质量控制（室间质评、室内质控）7)使用“计量”检测不合格设备 8)标本采集时机错误 9)标本采集储存错误 10)采集标本破损 11)采集标本丢失 12)采集标本不合格 13)未抗凝 14)标识错误 15)部位识别错误 16)非医师检查申请单所要求的检查内容 17)试剂管理 18)分析仪器/准备 19)检查仪表/准备 20)图像编码错误 21)信息记录错误 22)记录信息丢失 23)计算机系统故障 24)结果传递错误 25)结果报告丢失 26)结果未报告 27)造影剂过敏反应 28)患者病情意外变化 29)无应急抢救药械 30)需有医师随同监护而执行 31)未执行“危急值”报告制 32)其它

　　i 基础护理

　　1)摔倒 2)坠床 3)误吸 4)误咽 5)误食 6)其它 7)禁食/禁水医嘱不执行 8)行动限制医嘱不执行 9)其它控制医嘱不执行 10)约束固定无医嘱 11)约束固定未告知 12)约束固定后未做到观察病情 13)其它 14)错误获取

　　15)延迟 16)遗忘 17)行动在先，未通告 18)其它错误行动 19)患者自带药品 ? 忘服 ? 忘注射 ? 自带药品用完 ? 带药未告知医师 ? 其它 20)患者自动出院 21)患者自行留宿院外 22)未告知院方的其它行动

　　j 营养与饮食

　　1)饮食类别错误 2)未按医嘱用餐 3)数量错误 4)未按医嘱禁食 5)未按医嘱禁水 6)未按治疗饮食医嘱执行 7)肠道内灌注给食错误 8)其它

　　k 物品运送

　　1)延迟 2)遗忘 3)丢失 4)破损 5)未按急需急送 6)品种规格错误 7)其它

　　l 放射安全

　　1)放射线泄漏 2)放射性物品丢失 3)未行防护 4)误照射 5)其它

　　m 诊疗记录

　　1)诊疗记录丢失 2)应记录而未记录 3)记录内容失实 4)涂改记录内容 5)无资质人员书写记录 6)其它

　　n 知情同意

　　1)知情告知不准确 2)未行知情告知 3)未告知先签字同意 4)告知与书面记录不一致 5)未行签字同意 6)其它

　　o 设备设施

　　1)停止运行 2)故障 3)损坏 4)违规操作 5)其它

　　05、医疗安全（不良）事件报告的原则

　　1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

　　2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

　　3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

　　4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

　　Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63 号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206 号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

　　Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性（自愿性）和非处罚性的特点。