互联网医疗虽然在中国市场已经逐步降温，但随着美国数字医疗行业部分企业的上市，一向以美国市场为对标的国内互联网行业又开始有了热度。但是，即使抛开两国医疗体制的巨大差异来看，互联网医疗自身的内在悖论也注定其本身很难在中短期内获得爆发。

　　虽然有数家公司进行了IPO，但大部分美国数字医疗企业都因无法达到营收规模，不得不出售或关闭。这里以近日爆出丑闻的Practice Fusion为例来讨论数字医疗的内在挑战。

　　创立于2005年的Practice Fusion是一家向中小型医疗机构提供免费的电子病历服务的公司。Practice Fusion通过云服务免费向所有医生，实验室开放，提供电子病历系统。虽然向使用者免费，Practice Fusion的主要营收来源于药厂在电子病历系统的广告。

　　但正是这种服务也带来了巨大的道德风险。近日，其母公司Allscripts发出公告，在2019年二季度，由于与药企的回扣挂钩，在其电子病历系统里诱导医生为用户开具阿片类药物，Practice Fusion一共被处罚了1.45亿美元。而Allscripts在2018年对Practice Fusion的收购总共才支付了一亿美元。

　　2018年，2015年曾经被预测最有可能上市的电子病历（EMR）公司Practice Fusion被电子病历巨头Allscripts以1亿美元的现金全资收购。这一出售价格还不到Practice Fusion历年融资金额1.57亿美元的2/3。成立于2005年的Practice Fusion之前曾被市场看好，认为是业务模式已经成熟并能很快上市，JPMorgan曾预测其2018年的营收可以增长到1.81亿美元。但事实最终证明该公司的发展模式很难去规模化的快速复制，也无法真正去挑战由EPIC和Allscripts这样的巨头统治的电子病历市场。

　　自从美国平价法案（ACA）通过以来，医疗机构必须安装电子病历系统。但电子病历系统对医疗机构收费不菲，尽管能获得政府的补贴，很多中小型医疗机构尤其是那些独立执业的诊所依旧不愿在这些系统上进行投资。Practice Fusion在系统销售的过程中并不顺利。在市场无法打开局面的情况下，Practice Fusion采用免费模式，主要依靠药企的广告来获取收入。

　　由于医生在问诊的整个过程都需要对病人的过往病史有着较为全面的了解，电子病历系统对医生做出准确的诊断并开具药物有着非常重要的作用。因此，在电子病历系统中推送药品广告相对有效。一些药企试图通过与电子病历提供商合作，通过电子病历渠道及时将药品信息传递给医生，帮助其更有效地作出临床决定和开处方。

　　但是，由于大型医疗机构掌握着主要的客源，而他们更多的追求性能和系统的完善，并不在乎多花钱在电子病历系统上。因此，Practice Fusion的模式只能针对小型机构，但小机构或独立执业者的市场份额本身就很小，面临价值医疗的考核，很多独立执业的医生承受了巨大的压力，大量医生不得不放弃独立执业而去加入到大医院集团。私人执业的医生占比从2000年的57%下降到2009年的43%，到2013年更是下降到33%。这意味着Practice Fusion的客群其实是在缩小的，其规模化很容易遇到天花板。

　　从Practice Fusion的案例可以得到三个结论，医疗领域的2B属性导致难以快速获得有效用户、互联网的广告模式在医疗领域无法规模化，对市场规模的预期。

　　首先，医疗领域本质是2B的，医疗服务行业的竞争优势还是在医院尤其是大医院及其渠道，再加上区域性和分散性的特征，地区巨头垄断市场的特征非常明显。因此，医疗市场看似规模巨大，但事实上大体量的玩家早已牢牢掌握了市场。Practice Fusion花费了10多年的时间只安装了3万个门诊站点，这意味着其扩张的势能本身就面临较大的天花板。

　　其次，B端用户增长困境下，互联网广告模式无法实现规模化。由于无法像C端用户那样呈现爆发式增长，广告销售的模式无法快速增长，只能推动互联网公司铤而走险，通过药品回扣等方式来推动营收规模上升，但这反过来推高了自身的风险，面临监管的持续压力。

　　最后，由于市场增长以B端为核心，导致其自身的增速有限，如果在早期按照互联网模式来进行估值，势必无法达成目标，最后的结果只能是估值下调或者折价出售。

　　如果从中国的数字医疗行业来看，近年来涌现了很多所谓的为基层赋能的模式，这与Practice Fusion有诸多相似之处，也面临了和Practice Fusion相似的挑战。

　　为基层医疗机构赋能虽然分为信息化、提升医生和医疗机构的服务能力（这包括远程医疗、培训、辅助诊断和推动第三方独立检验机构等）和药品器械服务。但是，基层的收入主要来自于财政补贴和药品销售，其自身的支付能力极其薄弱。如果仅仅依靠收取信息系统的费用或者相关的服务性收入，在基层服务性收入极低的现状下，其整体市场空间极为狭窄。因此，受制于中国长期形成的以药养医的商业模式，所谓的为基层赋能的商业模式核心依旧只能集中在药品上，药品是最后变现的关键。

　　在这样一个市场现状下，为基层赋能的所有商业模式也都演变成了向基层免费，但依靠药品变现，面临了和Practice Fusion一样的困境。而且，中国基层的区域性特征更强，在基层扩张也很容易面临规模化的天花板。

　　因此，在B端为核心的医疗市场，互联网的发展模式和估值逻辑最终将不得不进行修改，如果为了满足增速而挑战监管，最终面临的风险将远高于收益。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth