疫情的影响和冲击，医院经济压力山大，一些医院考虑降低护理绩效待遇，从而引发护理群体性事件，值得我们静思，护理为何对绩效“更敏感”？笔者结合从事医院绩效咨询辅导十年经验，谈一下护理绩效如何设计才好？与同道探讨交流。

　　1、护理绩效分配模式有哪些？

　　目前医院护理绩效分配主要有，医护一体核算、医护分开核算、医护有分有合核算三种模式，分析三种模式的优缺点。

　　（1）医护一体核算

　　优点：医护一体核算模式最大的好处，有利于医护关系协调，有利于护理人员的专科护理发展，也容易营造良好的患者就医氛围，提高患者满意度。

　　不足：医护一体核算模式的不足，不利于推行护理垂直管理，容易造成业务量不足科室护理人员配置超员，不利于护理人员的内部调配，也不便于护理部对护理科室绩效差异的调整，医护之间分配不能充分体现医生和护理各自的专业价值，一些科室按照系数或平均分配，医生的绩效不能充分体现。特别是内部绩效差异太大，非技术岗位的护理人员绩效，与科室绩效差异关联，反而比技术性岗位护理人员高。

　　（2）医护分开核算

　　优点：医护分开核算，基于护理垂直管理，有利于实行护理单元制，便于护理部统一大盘考核管理，有利于护理人员全面发展，便于调整平衡护理不同科室绩效差异，有利于医院整体护理的管理，也有利于护理部对护理人员的统一调配，有助于缓解医护之间分配的矛盾。

　　不足：医护分开核算的不足主要体现在，医护收入的划分和确认相对较难，医护分开核算处理不好，影响医护工作协调。同时对护理部绩效考核分配能力提出的挑战性较大，许多护理部因为考核不公、分配不公引发许多问题。因为医护分开核算，医护各自为了自身利益，容易出现医护沟通成本加大，出现相互扯皮及收入分配纠葛问题，患者就医感受不好服务满意度不高问题。过于平衡护理团队绩效差异或护理人员轮科变动，不利于护理人员学科专业化发展等。

　　（3）医护有分有合核算

　　优点：笔者在誉方医管工作期间，结合医院绩效咨询实践，针对医护分配关系，护理认为三分医七分护，护理应该平均参与分配，医生认为承担的风险较大，应该体现，鉴于对两种医护分配模式的总结，探索出工作量分开成本核算不分家核算模式。主要是医护业务量分开核算，通过设置医护业务量绩效，指按照体现医护各自特点，选择具有各自具有本专业特点的业务量指标，例如医生按照门诊人次、管床病人数、手术人数、住院床日数、手术人次等，护理按照如出院人数、护理级别、护理人数等，实行医护分开核算，医护业务量指标选择医护尽可能趋向性相关性强指标，其他核算方式不变。例如医护成本核算、医疗项目技术难度、DRG病种风险程度等核算不分家，有利于合理处理医护分配关系，有利于化解医护分开核算患者就医感受不好及医护分配冲突问题。

　　不足：医护业务量分开成本核算不分家核算模式的不足，需要医护业务量指标积分设计合理性，对绩效方案设计及信息化提出挑战。

　　2、护理为何对绩效“更敏感”？

　　由于绩效涉及到每个人的价值体现和切身利益，具有“敏感度高”、“关注性强”、“政策要求高”的特点，为何护理对绩效“更敏感”？主要受五大因素影响。

　　（1）非编占比大

　　由于护理人员大部分属于非编制身份，或者劳务外包，占护理人员的比例较大，受非编制身份影响，甚至一些医院对非编人员的歧视性政策，由于绩效属于弹性薪酬，编外护理人员关注度较高。

　　（2）基本工资低

　　编内人员基本工资按照政策规定发放，有编制一般也是向医生倾斜，受市场供求关系影响，医生难招护理人员相对容易招，非编医生的基本工资与编内医生差距不大，非护理人员基础工资与编内护理人员相比，差距较大甚至相差几倍，所以非编护理人员对绩效关注度更高。

　　（3）额外补偿少

　　护理团队“死工资+活绩效”，药品和耗材、红包等额外补偿没有，面对基本工资较低，扣除社保更少，生活成本压力倒逼对活绩效敏感度更高。

　　（4）绩效差异大

　　护理单元由于各个科室绩效差异较大，内部分配公平性差，特别是ICU护理、儿科护理、感染科护理等，需要专业能力强、社会责任强的护理人员，绩效不高，反而非技术岗位的辅助护理岗位绩效高，从而引发护理人员相互攀比，导致不公平感增加。

　　（5）平均绩效高

　　每家医院平均绩效算法不同，笔者在十年绩效咨询实践中，通过大量访谈调研，关注度较高的是平均绩效，许多医院平均绩效陷入“平均主义陷阱”，大多数医院平均绩效虽然打了折，特别是科室绩效差异越大，陷入“平均主义陷阱”越深，例如：高低科室绩效1万、低的科室绩效2千，平均绩效6千，按照80%打折，平均4.8千，但是依然高于大部分护理人员绩效，这是引发护理群体不满的“导火索”。

　　3、关注目前绩效工资分配存在的不足和缺陷

　　笔者在2017年2期《中国卫生经济杂志》发表《护士绩效工资合理性分配研究》文章中指出：护士的绩效工资水平各家医院情况不同，整体来说绩效工资分配存在很多不足和缺陷，总结分析护士绩效工资分配中存在的8个方面的不足和缺陷，已经直接影响到了护理服务质量，影响到了护理人员的稳定，必须引起高度关注。

　　（1）收支结余提成导致护士绩效工资分配不公

　　大部分医院按照收支结余提取绩效工资，但是由于护理收费项目较少，而且收费定价比较低，按照收支结余计算护士人员的绩效工资水平自然就低。

　　（2）护士科室差异导致分配不公

　　由于科室差异，护士与科室的绩效工资相关联，导致由于从事科室护理岗位的不同，绩效工资差异很大，例如治疗护士的绩效工资，不如医技科室辅助护士的绩效工资，承担风险压力大的例如ICU、儿科、急诊等科室护士，绩效工资偏低。

　　（3）绩效分配没有体现护理岗位价值

　　护士由于从事科室的不同，护理岗位的风险、压力、劳动强度不同，没有进行护理岗位综合价值的评价，对于护理要求较高的岗位，往往选拔优秀的护理人员，但是绩效工资不能体现岗位价值。

　　（4）绩效分配没有充分体现护理时间

　　护士加班加点成为常态，特别是夜班费和加班补贴，政策又不允许超规定发放，夜班和加班精神压力超强，护理人员非常敏感，绩效工资中不能充分体现。

　　（5）编制内外身份差异导致护士绩效工资分配不公

　　护士人员存在编内编外，编制内执行的事业单位工资体系，编制外执行劳务工资体系，编制内外护理人员的基本工资本身存在差异，在绩效工资分配中有的医院还不能同工同酬，导致由于身份差异绩效工资分配的不公，身份歧视导致护理队伍不和谐，护士流动率较高等，直接影响护理质量。

　　（6）绩效分配没有充分体现医护实际收入差异

　　医护绩效工资分配关系，也是比较现实的难点，科室绩效工资核算，是按人头分配还是按照医护比例分配，都直接影响护士绩效工资水平，医生对绩效工资敏感度相对护理来说较低，因为存在的隐形收入，成为护士意见比较突出点。

　　（7）各系列分配关系没有体现向护理倾斜

　　医院医生、护理、医技、医辅、刑侦、后勤六大职系，绩效工资内部分配公平度，直接影响到护理人员多感受，表现最突出的是，治疗护士绩效工资比医技科室辅助护理拿的少，一些护士绩效拿不到行政后勤“平均绩效工资水平”，平均主义诱惑陷阱，体现不出向护理倾斜。

　　（8）护士绩效工资二次分配不合理

　　科室绩效工资二次分配方法不一致，有的按照职称职务系数分配，论资排辈，不能充分体现工作量、服务态度、工作时间、职称、护龄等多维度因素，直接影响护士工作积极性。

　　4、护理绩效如何设计才好？

　　护理人员是医院第一大群体，又是绩效敏感度高的群体，在医院绩效改革中，必须引起高度“重视”，特别是注意护理队伍稳定，防止绩效工资改革中“忽视”护士关切，引发罢工、辞职等事件。护理绩效改革实行护理效能积分制绩效管理模式，公开设计护理绩效，让护理人员表达绩效诉求，参与科室价值评价、岗位价值测评、护理项目风险评价、择岗性评价等，加之个人资历系数计算，参照问卷调查岗位职系分配关系确定，不是拍脑子确定。

　　（1）开展护理单元价值评价

　　参照誉方医管护理单元价值评价模型，全体护理长及护理代表参与，对所有护理单元价值进行评价，测算护理单元定性评价系数，结合护理单元定量评价因素（学科建设、护理业务量、贡献系数等模型）测算护理单元定量评价系数，综合计算护理单元综合价值系数。

　　（2）开展护理岗位价值和择岗性评价调研

　　参照誉方医管护理岗位价值评价模型，全体护理长及护理代表参与评价，对所有护理岗位进行评价，同时开展择岗性评价，对于都希望去的岗位价值系数调降，对不愿意去的岗位价值系数调增，让护理人员清楚不同护理岗位价值不同，待遇不同。

　　（3）明确护理绩效工资总额预算

　　由于各家医院执行工资总额控制，医院绩效方案不同，在总额预算大盘总额控制条件下，医院包括医生、护理、医技、医辅、行政、后勤六大职系，如何进行绩效预算公平性分配，各职系内部如何合理分配，直接影响到每个人绩效工资的多少。通过誉方医管《工作量效能积分法绩效管理模式》公平性标杆绩效预算分配，规划护理在绩效预算分配中的比重。如果医院绩效工资预算大盘初次分配的不公，会影响导致各科室均衡不公，最后影响到各科室医护绩效工资核算的多少。但前提不是降低护理绩效，应该是通过合理的岗位分配关系，做好绩效预算“蛋糕”合理的切分。在医院绩效咨询实践中感悟，由于各家医院绩效分配文化的不同，管理哲学不同，医院分配现实情况不同，各家护理绩效分配关系都不同。随着医改加速，医护差距在逐步拉大，这是大趋势。

　　（4）护理绩效实行积分制模式

　　有了护理绩效总额预算，各科护理绩效总额预算多少合理，这需要科学严禁的数据测算。按照护理绩效总额，一般采取价值法和护理当量法或贡献系数法，进行各科护理绩效合理性分配。具体以后专门讲解。

　　（5）护理绩效设计应关注事项

　　同岗同酬同待遇：编外护理队伍成为主流，必须面对聘任护士，已经成为医院的护理中坚力量，必须转变观念，强化同岗同酬同待遇是有前置积分设计，学校不同、编制内外不同、职称不同、职龄不同、护龄不同、工资体系不同、社保不同、技术水平不同、职务不同、护理岗位价值不同、工作量大小不同、层级护理级别不同等，需要对这些条款进行积分设计计算。

　　护理垂直管理：医院绩效分配制度和文化影响，护理垂直管理绩效分配难度较大，笔者在绩效辅导实践中，通过设计护士长管理绩效，让护理部对护士长绩效实行垂直管理，对护士长指标考核，也是对护理单元的考核，结合考核结果，扣除绩效部分或者设定一定的比例，由护理部二次考核调节分配，强化护理部绩效考核，实现绩效工资总额二次分配功能。

　　护理绩效分配：应引起高度关注，参考哪些因素，值得思考和研究，如果简单人为的划分分配系数，按照职称系数分配，必然导致编外的新护理人员绩效工资偏低。二次分配应该充分体现多维度，按照《工作量效能积分法绩效管理模式》，主要包括护理工作当量积分、资历积分、科内贡献积分、工作时间积分等合理分配，体现效率优先同时兼顾公平。

　　总之，护理群体是比较年轻的队伍，从家里的宝贝到白衣天使，三分医七分护是对护理岗位重要性的认可，在绩效工资分配中不能“忽视”护士，绩效改革中要确保护理队伍稳定，提高他们工作的积极性，对于提高医疗服务质量，具有举足轻重的作用，绩效改进中让我们重视和关心护士第一大群体，护理不满意会引发医院许多内部问题外溢，给医院绩效改革带来不必要的难题。

　　来源公众号：秦永方医疗卫生财务会计经济研究