疫情给正在推进的医改带来巨大的影响和冲击，三医联动医保“打击骗保、药品集采、医保监管升级、DRG支付在即”引领，波涛骇浪令业界心惊。面对疫情对医院造成的财务危机，亏损面进一步扩大，现金流危机，卫生经济规律使然，医院离开钱不能正常运转，医院需要自救，路在何方？建议寻觅做好基本医疗服务的同时，发挥市场调剂机制，加大特需非医保收入绩效激励，向非医保患者收入要效益。

　　1、医保基金有限性决定“保基本”

　　我国基本医保制度本着“低水平、广覆盖、保基本”的原则，由于医保基金的有限性，与人口老龄化加速疾病谱变化导致的就医需求的无限性，以及医院对收入驱动的无限性，三者之间的矛盾日益突出和尖锐，医保基金串底风险大增。

　　面对医保基金的有限性，决定医保只能“保”不能“包”，通过挤压药品耗材虚高定价空间的红利也是有限性的，加强医保基金的管控，打击骗保将会持续保持高压态势，对医保基金管控只会收紧不会放松。如何提高医保基金的使用效率个“世界性难题”，医保基金的有限性决定DRG是医保支付制度改革的重要取向。

　　今年1月13日，中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在中国共产党第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议上习近平强调，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。

　　3月5号，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：依法追究欺诈骗保行为责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

　　4月27日下午，中央全面深化改革委员会第十三次会议，通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，强调，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好用好。要坚持完善法治、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会公平正义。

　　医保部门作为“超级购买方”，建立完善医保“药品、诊疗项目、医用耗材”目录动态调整退出机制，完善医保协议管理、定点医药机构退出机制，推行以按病种付费（DRG）为主的多元复合式医保支付方式等，对药品、耗材、医疗服务战略性购买作用凸显，切实维护基金安全、提高基金使用效率，医保稽核监管将会越来越严，绝对不会回到分享全面医保盛宴的 “从前”，对医院带来重大的影响和冲击，政治风险和经济危机将会“压力山大”。

　　2、应放松公立医院特需非医保收入政策

　　医改新政规定公立医院特需医疗病床不超过10%，面对中高收入群体对医疗服务特需个性化需求提升，愿意花钱享受较好的医疗服务，公立医院如何适应和满足人们群众的特需医疗服务，通过提供特需医疗服务，对于缓解医保基金及医院经济压力起到重要的弥补作用，值得思考？我大胆预测：公立医院特需非医保收入政策比将会松动，理由有三。

　　（1）医疗收费价格调整“阻力重重”

　　公立医院作为独立的经济运行体，药品、耗材零加成的改革医院成本医院消化压力山大，对医院经济造成了重大冲击，加上疫情的冲击，医疗项目价格补偿面对医保基金的有限性，面对民众对医疗收费价格的敏感性，医疗服务价格大幅上涨“阻力重重”。因此，公立医院特需医保医疗需要政策松动，弥补医疗服务价格调整不到位的压力，保障医院良性运行。

　　（2）政府财政补助“飘忽不定”

　　面对疫情的冲击，经济下行及减税降负，各级政府财政支出压力较大，许财政对医疗的投入主要是加大补需方（医保），希望通过补需方采政府购买服务提高资金使用效率，对需方（公立医院）投入力度不大，医院“等靠要”财政支持力度保证“飘忽不定”，公立医院经济要运行，不但需要精细化成本管控运行下苦功，更需要拓展收入渠道，医院才能运转良性。因此，公立医院特需医保医疗需要政策松动，弥补政府财政补助不到位保障医院良性运行。

　　（3）人民群众医疗服务需求升级倒逼

　　随着经济收入的提高，医保对各项费用管控，很难适应人们群众对医疗服务需求升级，医保支付政策管控需要刚性与柔性相结合，刚性就是保基本，通过DRG支付制度改革管控支付，确保医保基金安全可控，柔性就是松动医保群众个性化需求，对于特需非医保诊疗项目收入要包容，加强公立医院特需非医保诊疗收入指标的监控。

　　3、公立医院特需非医保收入松动建议

　　公立医院改革“钱从何来？”成为医改绕不过去的“坎”。公立医院没有了经济保证支撑，必将对医疗服务能力带来重大冲击，因此特需非医保收入政策需要松动，成为医院经济补偿的重要途径，但需要关注公立医院的公益属性，如何处理好公立医院公益性与经济型，建议思考如下：

　　（1）鼓励开设门诊特需医疗

　　具有一定收入水平的，都希望到门诊得到快捷优质的服务，应该允许医院适应这种需求，开设特需医疗服务，医保规定不允许使用医保卡支付。政策鼓励开设门诊特需医疗服务，医院也会评估，不会把普通门诊都开成特需门诊，老百姓会用脚投票。

　　（2）松绑病床特需医疗

　　目前政策允许医院病床拿出10%开展特需医疗，松绑特需放大到20%，现在许多医院为收不到患者住院而苦恼，床位使用率不高，医院只要有这个能力，能吸引到高收入患者，就要允许医院开展，条件是需要完成基本医疗任务，医保不买单或定额买单，鼓励参加商业医疗保险，让商业医保买单。

　　（3）支持院外特需医疗增收

　　支持医院院外开展特需医疗服务增收，有利于盘活医疗资源推行医联体，特别是专病专科的连锁发展，有利于营造规范的医生多点执业渠道，增加医生的收入。

　　总之，公立医院公益性体现，需要经济支持保证，没有经济保证也很难保证公益性，面对公立医院大面积亏损的现实，既要加强医院精细化成本管控，更要考虑公立医院发展可持续性，纵观现实，放开特需非医保收入管控，作为医改政策重要的补充。

　　4、赋能医院绩效管理变革升级

　　现行医保按照“项目后付费”的医院运营绩效管理模式，运营绩效管理主要侧重激励多收入、多做项目。面对民众对健康医疗需求的无限性，面对医院对收入驱动的无限性，面对医保基金的有限性，三者矛盾日益突出，管好用好老百姓的“看病钱”、“救命钱”，倒逼医保DRG支付制度和监管制度改革强势来袭，对医院必将带来重大的影响和冲击，赋能医院精益运营绩效管理变革升级。

　　中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　顺应医保新时代，学习医保政策，研究医院生存和发展之道，发挥医院绩效重要的指挥棒作用，变革现有绩效激励模式，借鉴誉方医管效能积分法绩效管理模式，向精益管理要效益，成为医管者重点关注和思考探索主旋律，不加强精益化的运营绩效管理，医院各种风险和压力，将会“不期而至”。

　　来源公众号：秦永方医疗卫生财务会计经济研究