医保办发〔2020〕29号 《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（以下简称《通知》）公布，CHS-DRG细分组方案出炉，为医保DRG支付制度改革“铺路”，医保DRG支付即将“天下一统”，医院需要重点关注。

　　《通知》提出，应用统一的CHS-DRG分组体系。CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

　　2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。《分组方案》，依照“临床过程一致性”和“资源消 耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立 167 个 外科手术操作 ADRG 组、22 个非手术室操作ADRG 组及 187 个内科诊断组、总 共 376 个 ADRG 组。是统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。

　　《通知》指出，规范基础数据使用和采集工作。各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者信息的完整性，按规定报送试点城市医保部门。各试点城市医保部门要加强信息系统改造，完善医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息的填报、审核、反馈等机制。

　　国家医保局大力推进DRG支付的标准化工作，《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发 [2019] 39号）提出，到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）要求，做好医保业务编码标准动态维护窗口，做好业务编码的信息维护工作。《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）要求，认真贯彻落实，加快推进医保结算清单的落地使用，做好基础信息质量控制，提高数据管理能力。

　　《通知》强调，稳妥推进模拟运行。各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组（以下简称“技术指导组”）提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。在模拟运行中，试点城市医保部门要加强与试点医疗机构的沟通与反馈，形成统一高效的工作机制。使用本地DRG细分组的试点城市，模拟运行中要在确保ADRG分组不变的前提下，不断优化完善细分组方案。使用CHS-DRG细分组的试点城市，要和技术指导组形成协作机制，积极参与DRG细分组动态维护工作，维护疾病诊断和手术操作编码、报送分组相关的数据、开展临床论证等，支持完善CHS-DRG细分组版本。

　　《通知》要求，各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究，对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

　　DRG付费制度改革“有条不紊”持续推进， 医保DRG支付“大势所趋”，DRG支付对医院医疗服务行为和精益成本控制挑战“压力山大”，医院需要重点关注DRG细分组，分析比对本院的病种结构分布，对病种收入和成本及收益状况研究分析，改革传统激励“多做项目多收入”的绩效激励模式，转型适应DRG付费以成本管控和医疗服务能力提升为核心的效能积分绩效激励模式。

　　DRG支付制度改革在即，原来的医院结算票据时过境迁，代之而来的是病案首页做依据，向病案首页要效益成为医院的重点关注，如何让绩效发力，提高医保结算率，需要更多探析。

　　（1） 提高入组率绩效激励

　　为了提高病案首页入组率，医院绩效需要加大向提高入组率激励，鼓励扩展医疗服务的广度，多入一个组绩效双倍激励。

　　（2） 强化病案首页终末质控积分绩效考核

　　病案首页质控得分超过90分，参照病例绩效单价发放，低于90分不发放绩效，反而扣除绩效，终末质量的提高，才能提高入组率。

　　（3） 做好病种成本效益分析（收支保）

　　加强医疗服务行为正确引导，强化药占比、耗材比管控，认真分析DRG病种医保预付费、病种医疗收费、DRG实际结算费用、病种成本费用的比较平价分析，加绩效考核向成本管控要效益。

　　誉方医管“未雨绸缪”，研发的DRG质控绩效评价信息系统，大大拓展了医院绩效管理的内涵和实质，适应DRG支付大趋势。

　　医保DRG付费，重要的支付结算依据是病案首页，病案首页从传统的医疗文书资料，已经上升到医保DRG支付的重要凭据，也是国家考核医院指标中7项指标的重要来源，病案首页已经影响到医院的“票子”和“面子”，规范病案首页管理，加强病案首页质控成为重要的命题。

　　（1） 病案首页质量决定入组率

　　病案首页从传统的医疗文书资料，已经上升到医保DRG支付的重要凭据，因此充分认识病案首页质量，决定入组率，进而影响医保支付率。誉方医管《DRG质控绩效评价系统》，按照医保A-DRG分组进行质控，同时结合地方医保版对应，指导医院认真对应病种编码及分组。通过分组，可以计算多种DRG指标。

　　（2） 病案首页终末质控如何质控

　　DRG入组是采集入档病例首页数据，进行DRG相关指标数据计算的，病案首首页数据质量直接影响到入组率，以及医保基金支付结算。为此需要对每份病案首页规范要求的内容进行终末质控，按照要求实行打分。誉方医管《DRG质控绩效评价系统》，通过对每人病案首页质控，采取大数据技术替代人工，进行质控打分。

　　（3）  病案环节质控如何实施

　　病案终末质量是结果指标，环节质量直接决定终末质量，因此医院需要电子病例环节过程进行质控，没有好的过程管理，很难获得好的结果。誉方医管《DRG质控绩效评价系统》，结合医院需求，与电子病案系统对接，可以延伸到预分组，及差错提醒等功能。

　　（4）   向每份病案首页要医疗服务能力

　　病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，也是学科能力评价的依据，也是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页质控，向病案首页要医疗服务能力，向每份病案要效益。

　　（5）向成本管控要效益

　　加强病种成本绩效管理，控制和降低病种成本，开展收支保分析，提高医保支付率。

　　DRG病种收益=（DRG病种组医院实际收入- DRG病种组成本）

　　DRG病种医院实际收入= （DRG病种医保支付+DRG病种患者自付）

　　DRG病种成本= DRG病种成本核算+DRG病种医保拒付金额

　　DRG医保拒付率= （DRG病种医疗收入- DRG病种医院实际收入）/ DRG病种医疗收入

　　DRG医保结算率=1- DRG医保拒付率

　　DRG病种成本绩效= DRG病种收益×DRG质控绩效得分

　　总之，医保DRG对医院带来重大的影响和冲击，既有现实的也是长远的，医院要发展和持续，必须面对医保“超级购买方”政策的变化，未雨绸缪加强病案首页质控才是真，不要等“暴风雨”来临临时买“雨衣”。

　　国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知

　　国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断

　　相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知

　　医保办发〔2020〕29号

　　有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

　　按照疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作安排，为落实试点工作“三步走”目标，指导各地规范DRG分组工作，我局组织制定了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》（以下简称“CHS-DRG细分组”），现印发给你们，并就有关事项通知如下。

　　一、应用统一的CHS-DRG分组体系

　　CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

　　二、规范基础数据使用和采集工作

　　各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者信息的完整性，按规定报送试点城市医保部门。各试点城市医保部门要加强信息系统改造，完善医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息的填报、审核、反馈等机制。

　　三、稳妥推进模拟运行

　　各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组（以下简称“技术指导组”）提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。在模拟运行中，试点城市医保部门要加强与试点医疗机构的沟通与反馈，形成统一高效的工作机制。

　　使用本地DRG细分组的试点城市，模拟运行中要在确保ADRG分组不变的前提下，不断优化完善细分组方案。使用CHS-DRG细分组的试点城市，要和技术指导组形成协作机制，积极参与DRG细分组动态维护工作，维护疾病诊断和手术操作编码、报送分组相关的数据、开展临床论证等，支持完善CHS-DRG细分组版本。

　　四、完善试点配套政策

　　各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究，对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

　　请有关省（区、市）和试点城市医保部门高度重视DRG付费国家试点工作，认真落实本通知要求，会同本地DRG付费国家试点工作组各成员单位，按照试点工作方案进一步推进国家试点工作。在工作中有任何问题和建议请联系我局医药管理司和技术指导组。