《通知》明确禁止县级公立医院举借新债，要求落实好县级公立医院基本建设和设备购置等的政府投入责任。

　　2020年7月23日，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2020〕25号）（以下简称《通知》）公布，6大方面26项重点医改工作任务下发，医疗行业“十大”改革新亮点引人瞩目。

　　第一大改革“亮点”

　　强化医疗机构疾病预防控制职责

　　《通知》指出，改革完善疾病预防控制体系。优化完善疾病预防控制机构职能设置，改善疾病预防控制基础条件。完善医防协同机制，强化各级医疗机构疾病预防控制职责，增强公立医院传染病救治能力，推动医防机构人员通、信息通、资源通。加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心疾病预防控制职责，健全疾病预防控制机构与城乡社区联动工作机制。加强口岸传染病防控能力建设。

　　公立医疗机构目前存在的“重医轻防”现象，过分侧重“医疗为中心”，新冠疫情的影响和冲击，敦促公立医疗机构向“以人民健康为中心”转变，这是时代的召唤，对各级医疗机构传染病救治能力提出了较大的挑战。

　　第二大改革“亮点”

　　实行传染病报告首诊负责制

　　《通知》提出，完善传染病监测预警系统。实行传染病报告首诊负责制，改进不明原因疾病和异常健康事件监测机制，推进建立智慧化预警多点触发机制，加强军地间和部门间传染病监测预警信息通报，推动健全多渠道监测预警机制。

　　新冠疫情让我们痛定思痛，传染病报告首诊负责制，打破了层层审批报告制的弊端，有助于及时发现疫情，控制疫情蔓延，争取宝贵的黄金时间，提高决策效率。

　　第三大改革“亮点”

　　实施健康中国行动深入开展爱国卫生运动

　　《通知》强调，深入实施健康中国行动，持续改善生产生活环境，倡导健康文明生活方式。完善健康科普工作机制。制定深入开展新时代爱国卫生运动的指导性文件。

　　国发〔2014〕66号《国务院关于进一步加强新时期爱国卫生工作的意见》提出，爱国卫生工作方式亟需改进。随着社会结构变动和利益格局调整，人们的价值观念、行为方式发生巨大变化，给传统爱国卫生工作方式带来很大挑战。2018年７月１５日，国发〔2019〕13号《国务院关于实施健康中国行动的意见》提出，实施传染病及地方病防控行动。传染病和地方病是重大公共卫生问题。

　　引导居民提高自我防范意识，讲究个人卫生，预防疾病。新冠肺炎疫情影响和冲击下，大搞爱国卫生运动正当时，对于加速健康中国进程具有重要的意义和作用。全民参与，每个人为了自身健康和公众健康，让我们一起行动。

　　第四大改革“亮点”

　　公立医疗机构绩效考核全覆盖

　　《通知》要求，健全医疗卫生机构和医务人员绩效考核机制。完善三级公立医院绩效考核，启动二级公立医院绩效考核，推进妇幼保健机构绩效考核。将疾病预防控制、公共卫生应急、健康促进与教育等纳入考核范围。推进公立医院经济运行信息公开。推进建立健全现代医院管理制度试点，深入开展公立医院综合改革示范和绩效评价工作。制定推进公立医院高质量发展的政策文件。

　　健全医疗卫生机构和医务人员绩效考核机制，需要关注“三级公立医院、二级公立医院、妇幼保健机构绩效考核全面推动，绩效考核指标要扩量”，“疾病预防控制、公共卫生应急、健康促进与教育纳入考核范围”；更加需要注意的是，“推进公立医院经济运行信息公开”，这些犹如一枚重磅炸弹，让医院猝不及防，公立医院作为公益性事业单位，经济运行信息公开透明已经势不可挡。

　　第五大改革“亮点”

　　建立和完善医疗服务价格动态调整机制

　　《通知》提出，建立和完善医疗服务价格动态调整机制。指导各省份按照设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核的基本路径，整体设计动态调整机制，抓住药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等降低药品耗材费用的窗口期，及时进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整价格。推动完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目。监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况等，作为实施医疗服务价格动态调整的基础。强化公立医疗机构医疗服务成本核算。

　　医改按照“腾笼换鸟”，把虚高的药品和耗材降下来，为提升医疗服务价格腾出空间，但前提是需要“有升有降调价、医保支付衔接”，医务人员的价值体现不可能超过国情“一步到位”。调整提升医疗服务价格，对于公立医疗机构来说医疗服务成本核算是绕不去的“坎”，医院需要提供真实可信的成本数据，成本核算办法要符合《行政事业单位成本核算基本指引》规则，这就对项目成本核算和病种成本核算提出较大的挑战。

　　第六大改革“亮点”

　　深化薪酬制度和编制管理改革加速

　　《通知》强调，深化薪酬制度和编制管理改革。落实“两个允许”要求，全面推开公立医院薪酬制度改革，指导地方完善公立医院薪酬总量核定、内部绩效考核和收入分配办法，建立健全医疗卫生机构保障与激励相结合的运行机制。统筹盘活用好医疗卫生领域编制资源，重点用于加强公立医院、基层医疗卫生机构、各级疾病预防控制等公共卫生机构编制配备。

　　公立医疗机构薪酬制度改革以及编制管理改革，成为医改“最后一公里”，是涉及到利益调整最艰难的改革，牵一发而动全身，也直接影响到医改的成效。薪酬制度改革最核心的绩效工资制度制度改革，激励约束的导向备受各方关注。中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　第七大改革“亮点”

　　建立公立医院违规举债行为严肃问责

　　《通知》指出，落实政府对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置等投入政策，加大对中医医院、传染病医院的支持力度。积极稳妥推进化解公立医院符合规定的长期债务，严禁举债建设和超标准装修，对公立医院违规举债行为严肃问责。

　　2012年，国家发展改革委等部门印发了《关于严格禁止县级公立医院举借新债的紧急通知》（发改社会〔2012〕3412号），明确禁止县级公立医院举借新债，要求落实好县级公立医院基本建设和设备购置等的政府投入责任。

　　2014年，原国家卫生计生委下发了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》（国卫发明电〔2014〕32号），要求严格控制公立医院床位审批、建设标准、大型医用设备配置，严禁公立医院举债建设。2014年，国务院出台的《关于加强地方政府性债务管理的意见》（国发〔2014〕43号）明确规定政府债务只能通过政府及其部门举借，不得通过企事业单位等举借。《通知》要求，积极稳妥推进化解公立医院符合规定的长期债务，严禁举债建设和超标准装修，坚持公立医院提供基本医疗服务保基本的公益属性，对公立医院违规举债行为严肃问责，必然对医院违规举债建设具有重大的约束作用。

　　第八大改革“亮点”

　　深化医疗保障制度改革加速

　　《通知》提出，推进医保支付方式改革。推进按疾病诊断相关分组付费国家试点和按病种付费。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，有条件的地方可加大周转金预拨力度，减轻医疗机构垫付压力。探索紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。制定建立医保药品支付标准的指导意见。

　　面对疫情的影响和冲击，各地集中优势兵力抗击疫灾，通过医联体网格化管理，发挥体制、专业、协同作用，针对区域疫情有组织地进行防控，发挥了重大的作用，效果明显。医共体建设更加受到了各级政府的高度重视，政府主导和推进医共体建设的力度将会加大。7月17日，国家卫健委医政管理局《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2020〕13号）要求，要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，加以规划、布局、建设。推进医保支付方式改革更加令人瞩目，推进按疾病诊断相关分组付费国家试点和按病种付费，在30个DRG试点城市推行疾病诊断相关分组付费（DRG）为主,在非试点地区推行病种付费（DIP）大趋势。特别是《通知》提出“制定建立医保药品支付标准的指导意见”，医保药品支付标准规则确定，建立统一标准的药品支付结算标准，从政府集中采购控成本为主，转型医院主动控制药品采购成本时代到来。

　　第九大改革“亮点”

　　医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款

　　《通知》强调，完善药品耗材采购政策。有序扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围，开展高值医用耗材集中采购试点。鼓励由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款。指导地方全面执行中选药品和高值医用耗材的采购、配送和使用政策。制定改革完善药品采购机制的政策文件。指导地方完善新冠病毒检测相关集中采购、医保支付等政策。

　　中华人民共和国国务院令《保障中小企业款项支付条例》（第728号），自2020年9月1日起施行，特别受疫情影响和冲击，医院现金流紧张状况更加明显，30天账期对医院来说无异于“雪上加霜”。长期以来，公立医院作为采购方，在耗材、器械、药品的采购流程上天然属于强势主体，采购程序上先供货再付款，医院回款慢已经成为了常态，医院通过压药企和药商的货款，实现医院的发展，成了医疗生态的潜规则。如今，国家鼓励由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款，必将对医院现金带来较大的影响和冲击。

　　第十大改革“亮点”

　　分级诊疗与信息化建设加速

　　《通知》要求，统筹推进相关重点改革，包括“继续推进区域医疗中心建设，推动优质医疗资源扩容下沉和均衡布局，建立与区域医疗中心相适应的管理体制和运行机制；推进分级诊疗和医药卫生信息化建设；促进中医药振兴发展；扎实做好健康扶贫；完善医疗卫生行业综合监管协调和督察机制”5大重点任务。

　　推进分级诊疗和医药卫生信息化建设更加受到业界关注，《通知》提出“全面推进社区医院建设，做细做实家庭医生签约服务，提升城乡社区医疗服务能力，健全分级诊疗制度，强化基层卫生防疫。”《国家卫生健康委关于全面推进社区医院建设工作的通知》（国卫基层发〔2020〕12号）指出，当前，我国医疗卫生服务有效供给总体不足，基层医疗服务能力相对薄弱，有必要通过社区医院建设进一步优化医疗卫生资源配置，完善基层医疗卫生服务功能，不断提升基层医疗卫生服务能力，进一步推动分级诊疗制度建设。

　　2020年7月7日，《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层发〔2020〕9号）强调，通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。

　　2020年7月15日，《国务院办公厅关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见》（国办发〔2020〕24号）明确提出，在保证医疗安全和质量前提下，进一步放宽互联网诊疗范围，将符合条件的互联网医疗服务纳入医保报销范围，制定公布全国统一的互联网医疗审批标准，加快创新型医疗器械审评审批并推进临床应用。国家十三部委《关于支持新业态新模式健康发展激活消费市场带动扩大就业的意见》（发改高技〔2020〕1157号）强调积极发展互联网医疗，互联网医疗步入快速路。

　　新冠疫情的影响和冲击，患者为了防范感染，就医习惯发生改变，互联网医疗“异军突起”，势不可挡。这对于产业链的各方参与者都会产生不同的影响，对医院也提出了较大的挑战。

　　来源：医学界智库

　　作者：秦永方