在医保为主体的国家，商业健康险的需求是对医保之外的健康风险进行覆盖。这与商保和医保二元并立的国家有着本质区别，在类似美国这样的国家，商保对用户进行健康风险全覆盖，商保是用户的必需品。而在医保为主的国家，商保并不是必需品，这也是商保规模在这些国家始终相对有限的原因。

　　对于以医保为主的国家，商保的补充分为从广度上和从深度上两个方面。从广度上来看，商保会纳入医保不覆盖的服务和产品，增加医保目录外的报销。而从深度来看，商保会在医保封顶线之上以及医保报销之后的自付部分进行覆盖，但主要围绕着医保目录内的项目来进行保障。

　　从其他主要以医保为主体的国家和地区来看，以员工福利为主要补充形式的高福利地区，由于企业福利支出较高，商保的广度和深度的覆盖都较强，特别是对类似牙科等非治疗性的项目以及昂贵药品和耗材多有覆盖。但以个人自主补充为主的非高福利地区，企业福利支出较低，商保主要由个人购买，产品主要集中在深度上，解决用户的大病风险。

　　在医保为主体的国家，由于医保是定额征收，必须有效控制服务和药品的价格，医疗开支才能相对可控。尤其在非高福利地区，由于一方面医保控制住了药品价格，另一方面商保主要由个人购买，用户对价格比较敏感，保费持续上涨的动力不足，这导致商保的市场空间尤其有限。当然，在这样的地区，由于用户的需求对高额的治疗技术能力需求较大，这就要求商保能够扩大保障范围，增加更多医保目录外的自费产品。不过，如果要大幅增加目录外产品，势必会增加商保的运营风险，必须叠加更多风控手段，除了大幅拉高免赔额之外，上涨保费是必然的。但由于个体用户保费价格是非常敏感的，这会对产品能否可持续提出挑战。

　　因此，大部分以医保为主的国家并不存在一个明确的商保目录，只是在不同商保产品上，间或会给出一些可以覆盖的医保目录外的产品目录，但大部分仍然是紧盯医保目录，部分增加目录外的报销。

　　商保不建立自身的药品耗材目录，除了对用户的风控考虑，缺乏体量的优势也是另一个重要原因。由于非高福利地区的商保是以个险市场为主，个人的购买能力和意愿决定了市场的发展规模。如果个人只愿意在赔付型健康险上支付较低保费，整个保费的规模池将非常小，这也意味着可赔付给用户的实际保费相对有限。而且，在个险市场，用户一旦生病之后，受到持续保障的可能性较低，因为一旦出险之后，保险公司往往会拒绝续保，这也就降低了其对药物持续采购的需求。

　　另外，由于团险市场长期恶性竞争，价格战持续，市场规模增长缓慢。个险市场的续保率长期不理想，保险公司投入的市场和渠道的费用较高，必须限制用户理赔以保证可持续性。因此，价格战和市场营销费用高企的情况下，有限的保费规模上还要减去这些成本，整个市场的资金池进一步收窄，这些都最终导致商业健康险在赔付具体药品和耗材上始终无法起量。如果再分散到单家保险公司，商保在单个药品或耗材上的赔付规模更小。既然没有体量的优势，自然也就无没有价格谈判能力，只能被动去赔付，单独为一家公司的保险产品设置药品和耗材目录的意义也就很小了。

　　从以上分析来看，商业健康险围绕着医保来进行赔付是在市场发展之下的最优选择，单独设置自身目录的价值并不高，只能是徒具形式。如果要增加覆盖医保目录外的产品，完全可以在保险条款注明即可，但这类产品因为面临较大的风险敞口，往往会大幅提高实际赔付门槛，对用户其实并不友好。

　　当然，在中国市场，城市普惠型健康险部分增加了医保目录外的产品，但由于保费过低，导致整体可赔付规模极为有限，只能覆盖1%左右的保险用户，赔付规模上也不存在上量的可能性，对整个市场的象征意义大于实际价值。

　　不过，在美国这样的商保成为工作人群必需品的国家，商保药品目录则是必需。但是，由于商保可以将医疗开支的费用转嫁给保险购买方，而且由于市场不存在类似医保这样的唯一买方，而是非常碎片化的众多买方，没有办法依靠一家的体量优势去将价格压到足够低的水平，药品和耗材的价格则千差万别。不过，医疗开支的上涨最终传导到用户就体现为保费持续上涨，这带动了商保市场的整体规模持续增长，又反过来可以为药品价格上涨持续提供动力。

　　虽然，目前还看不到商保药品目录的真实价格（整个药品福利市场是黑箱操作），但由于美国在2020年已经通过法案要求医院公开其与保险公司谈判的医疗服务价格，通过分析医疗服务价格的差异可以看到商保目录的巨大挑战。从各家医院公布的数据来看，美国市场的医疗服务价格差异巨大。医疗价格完全取决于保险公司的谈判能力，而谈判能力最主要的砝码就是用户体量。因此，可以说商业健康险的主要竞争优势在于其用户规模，通过以量换价来控制成本，这也是为什么商业健康险市场的集中度会越来越高。

　　从具体价格来看，在当地市占率较高的保险可以获得较低的医疗服务价格，但要看具体是什么类型的医疗网络，开放式窄网络PPO明显要高于封闭式窄网络HMO。但联邦医保Medicare的价格是均一的，而且远低于商保的服务价格。这也是二元体系下，医保优势再度凸显的价值所在。

　　以北加州的Sutter Health旗下的California Pacific Medical Center为例，价格完全取决于保险公司与其之间的谈判能力，其关节置换的收费区间从2.3万美元到10.2万美元之间，而剖腹产手术则为6000美元到6.1万美元，顺产为4000美元到4.3万美元。

　　而且，美国各家保险公司都有自己的商保目录，从来不存在一个统一所有保险公司接受的商保目录，因为这需要保险公司根据自身的规模来确定赔付能力，很多自身规模较小的公司很难将所有服务和药品的赔付纳入进来。

　　事实上，中国高端医疗险类似美国的医疗保险，已经发展了20多年，但至今只有50-80亿元的规模，其对医院的赔付价格往往要高出用户自费价格的数倍，由于缺乏体量的优势，保险完全处于被动状态，所以其至今也从未试图去建立药品目录。虽然百万医疗险和团险市场规模要大很多，但这些产品在价格战和渠道费用的压力下，都是紧盯医保目录来进行报销，以此来控制风险，如果要进行目录外的报销，其保费价格将失去竞争优势，能否持续都成问题。

　　商保价格千差万别，但核心在于其用户体量和实际赔付金额，如果没有规模化的赔付金额，无论是医疗服务方还是产品方都不会接受真实有价值的价格谈判，在没法控制价格的前提下，被动赔付只能是唯一的选择，推动商保建立目录的价值也就很小了。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth