虽然医药分开一直作为一种传统在西方国家的医疗体系中运转，但随着疾病谱的演进和医疗制度的变革，医疗机构日益回归医药合流的模式，这对整个市场将产生深远的影响。

　　医药分开的核心诉求是对医和药之间的利益建立防火墙，防止医疗机构为了获取更多药品利益而进行过度医疗。但医药分开只是一种传统，并不是一种强制的规定，选择权依然在病人自己手里。随着药品市场的持续扩容和药价的大规模上涨，尤其是伴随着疾病谱向慢病和癌症等需要长期用药的病种转移，药品利益成为各方争夺的焦点，即使在已经获取较高的医疗服务收入下，医疗机构和医生也很难抵御药品所带来的收入诱惑，在已经进行医药分开的国家，医院重新开始卖药正成为新趋势。

　　以美国市场为例，根据American Society of Hospital Pharmacists的调研，截至2018年，美国600床以上大医院已经有76%建立了院内的特药药房，而在2016年，这个数字还不到50%。

　　医院进入门诊药品零售主要受到两个方面原因影响：医院受到支付方冲击后有从药品获利的诉求、价值医疗下医院对医疗质量有提升的需求。

　　首先，在利润受损的情况下，医院希望从药品获利。美国自从平价法案推出之后，价值医疗对医院的冲击较大，尤其在30天和90天再入院率的考核体系下，医院的入院人次从2013年的3690万下降到2015年的3500万。在面临病人流入的减少和收入增幅日益放缓的现状下，医院能做的就是尽量优化自身的结构来削减成本和扩大支付方鼓励的其他业务。

　　由于医院的用户越来越多的流向院外，医院也开始通过并购和新建的方式来进入康复、护理和门诊等院外市场，医院目前的自有投资主要集中在应急医疗中心和急性期后康复服务，因为前者是取代昂贵的急诊室，而后者是为了推动病人的照护防止在短期内再入院的发生。

　　随着医院开始大规模进入门诊领域，医院正日益倚靠这些门诊机构来销售药品获利。根据AllianceBernstein在2019年发布的一份研究报告显示，美国医院正在通过向商业保险收取更昂贵的服务和药品费用来支撑其住院业务的下滑。由于联邦法律规定，医院必须将药价公布在网上，这份报告通过研究34个医疗集团的门诊药价发现医院的门诊药品售价是医保平均售价的3-7倍。无论是仿制药还是品牌药，研究型医院的药价是最高的。比如，美国纽约长老会医院的肿瘤药Neulasta的售价是5.5万美元，是Medicare平均售价的12.5倍，而其他研究型医院的Neulasta的平均售价是2万美元。

　　不过，即使在联邦医保的赔付下，药价高企导致头部的几十种药品就占据了费用开支的绝大部分。根据KFF（凯撒家庭基金会）在2021年4月最新发布的报告，Medicare Part D的赔付额前250种品牌药（只占所有报销药品数量的7%）消耗了60%的资金。其中，前10种用药虽然占据了药品数量的0.3%，但却消耗了16%的资金。

　　因此，虽然美国门诊药品的处方仍需经过PBM，但由于占据了处方的核心使用场景，医院正在昂贵药上抢占院外药店的市场份额。

　　其次，价值医疗下医院对医疗质量有提升的需求。价值医疗迫使医院更加关注病人出院后的状况，而药品又是作为主要的手段成为医院治疗不可或缺的一环，尤其是慢性病和癌症出院后，医院需要与病人保持持续的联系并及时对康复进行干预。在这样的情况下，医院强化了对病人的整体性治疗，顺势将药品的销售和使用都包括了进来。

　　当然，从美国院外体系的低效来看，院内药房的效率相对较高，对病人的治疗确实是有利的。一般来说，零售药店在接到PBM发来的处方之后，需要先与医生办公室进行核实并获取授权，而医生办公室则需要填写一系列表格之后再传真给药店，这往往需要花费1周以上。而院内的药房只要几天就能完成这些流程，病人可以很快获取所需的药物。另外，院内药房可以直接进入病人的电子病历来进行审核，而医生则可以根据院内系统就可以即时追踪病人的服药情况并进行随访。随着依从性的提高和对病人干预的即时性，医疗质量有助于得到提升。

　　不过，医院的核心诉求还是将昂贵药的收入留在院内，在这一点上与自身拥有大体量特药药房的PBM以及保险公司形成了冲突。在过去10年，由于药价持续高涨，对昂贵药销售渠道的争夺已经成为市场利益相关各方的主要战略。类似联合健康这样的大型保险公司已经拥有了数百家特药药房，而大型PBM公司比如CVS Caremark和ESI等都早已在这一领域布局。

　　随着过去五年保险公司和PBM实施了合并之后，保险公司和医院的矛盾就体现了出来。医院更多的希望病人留在院内买药，但保险公司往往将病人导流到院外自己的药房。部分医院的昂贵药处方只能保证有50%留在院内，其他还是都被保险公司引到了外部。这还是因为只有一部分保险公司自身拥有大体量的特药药房，其他保险公司并没有指定用户购药的渠道，医院才能保证这些处方药的销售留在自身体内。

　　随着未来昂贵药市场的扩大，医院和部分保险公司之间的矛盾将进一步激化，但由于医院毕竟掌握了处方的主动权和对病人的信息不对称优势，其在与院外药店的竞争中将占有一定的优势。而保险公司则可以修改理赔规则来限制处方药在院内的销售，依托于保险公司的院外药店还是具备明显的对抗能力。不过，价格仍是主要的竞争策略，医院如果能够通过GPO集采的模式在药价上体现优势，病人将会更愿意留在院内购药。当然，保险公司可将旗下PBM的利润让渡一部分以吸引用户，但这将损害到其营收和利润。

　　作为世界上医疗服务收入最高的国家之一，美国的医院在受到压力下持续开拓院内药房的市场。这一方面说明昂贵药的利益对医疗服务方仍然有着巨大的吸引力，另一方面也说明仅靠提高医疗服务收入并不能改变医院对药品利益的渴求，医疗体制改革的复杂性也在这里再次得到了明确体现。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth