四川省曾披露部分公立医院和医保基金审计情况，结论是：控费政策效果不明显，医保基金管理较薄弱。

　　报告披露，审计部门组织对11家三级公立医院和省本级及2个市的医疗保险基金进行了审计，并延伸调查34家医院。

　　结果表明，限制药品层层加价的“两票制”“零加价”政策实施后，所审的医院在2017年仍有41.71%的药品销售价格未下降。违规多收费用问题还较普遍，延伸发现有20家医院为规避住院病人医疗费用和住院时间的控制标准，将患者一次住院拆分为多次。

　　“两票制”“零加成”政策的出台，以及医疗机构对患者进行分解住院，其实都是与医疗费用，特别是医保费用紧密相关的。如何控费一直是医保部门的工作重点内容。

　　有研究指出：“科学有效的费用控制办法是什么？并不是‘两票制’‘零加成’，也不是严格的监管，而是积极推行医保支付制度改革，特别是按病种付费、按疾病诊断相关分组付费等支付方式改革，真正发挥医疗机构在费用控制中的主观能动性……”

　　我们对上述这种研究观点既同意，也表示反对。同意的理由在于：医保支付方式改革不是什么新鲜玩意儿，从国际比较来看，确实有一定成效。反对的理由在于：包括医保支付方式在内的任何改革，都不能一招致胜。从某种意义上讲，严肃要求、严格监管是永不过时的努力。

　　1、零加成、两票制很有意义

　　零加成、两票制是在新医改的上半场发生的，目前在下半场仍有效。我们也不建议被替换下场。为什么？

　　第一，零加成、两票制是新医改的启动机，已成为精神象征。即便零加成有一些瑕疵，但它能出台也有着必要的深层逻辑，在此就不赘述。瑕疵可以通过精细调整、其他补偿去缓解矛盾，但重回老路是不可能的了。而假如先前没有两票制，目前及以后又哪来一票制呢？从当前耗材招采遇到的市场复杂性来看，推行一票制是箭在弦上、不得不发的事情了。

　　第二，零加成、两票制尚未成功，必要继续甚至永久协同发力。零加成、两票制这几年，让医院、医药公司、医药代表犯了一些难，不过又好像都化解、挺过去了。这也是上述研究者提出取消零加成、两票制的重要理由。但我们着急的是：在已有手段见效不彰的时候，怎么能够撤退、自毁长堤呢？所谓三个臭皮匠，胜过诸葛亮。武侯祠岂能说拆就拆？单一施策不行，把综合政策织全织密是必要的。否则卫健、市场监管方面的纵队撤了，三医怎么联动？

　　第三，零加成、两票制在坚持三医联动的公益性上有鲜明原则。在《基本医疗卫生与健康促进法》第三条明确规定：医疗卫生与健康事业应当坚持以人民为中心，医疗卫生事业应当坚持公益性原则。我们应当看到：医疗卫生、健康与医药、医保不是割裂的关系，是统一起来为人民服务的。尴尬的事实是：我们承认药品、耗材、诊疗应坚持公益性，但目前在看病吃药这件事上，患者、医保都容易被蒙骗、被动支付。矛盾性下，坚持零加成、两票制能帮助制衡。

　　2、分解住院应被重点监控

　　“分解住院”是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续的行为。

　　“分解住院”不仅严重违反了医疗保险政策的规定，同时还侵犯了患者和医保的利益，是相关政策明令禁止的做法。对参保患者来讲，多交一次或几次住院起付钱，加重了他们的经济负担。

　　在此，我们围绕“分解住院”现象，进一步提出社会、医保监管、医院应关注的三个说法。

　　水涨船高说

　　有篇文章分析的好，它说零加成、两票制等一系列改革政策未推行到位，或者推行到位了，于是出现了“分解住院”现象。我们认为，这种说法不矛盾。当上述政策未推行到位，“分解住院”当然也不惧怕，想分就分。当上述政策推行到位，医院医生唯有通过“分解住院”做大蛋糕，不得不分。无论哪一种情形，使医保监管的压力都持久、极严峻。按理说，医保部门同医院仅约定了总额预算，没有越俎代庖规定住院不能超过15天。与此同时，医保部门对医院确实有平均住院日、住院次均费用的考核。假如缺少了这两项考核，水涨船高情况恐怕更严重。

　　一事一议说

　　有些研究观点认为“分解住院”是医院被卫生行政考核、医保监管逼迫的，其实是有客观合理原因的。我们当然希望所有的“分解住院”是没猫腻的，但怎么可能呢？医保、医疗为啥联合起来打击“分解住院”呢？不就是认为“道高一尺、魔高一丈”么？并且抓住了层不出穷的一些典型事实案例。既然“道高一尺、魔高一丈”，想必单纯依靠医保支付方式改革，也是无法全部见效的。何况DRG在未正式实施付费前已模拟了两年，一向聪明的医疗机构有大把的时间展开应对研究。在这种分析下，将原有管制政策取消的观点适宜调整为：管制继续保留，但允许医院对超过15天的住院情形特殊备案，也使患者心里有数。

　　重点监控说

　　接着上面提到的，应要求医院对超过15天的住院情形特殊备案。好处至少有两个：一是对于患者没有同医院医生合谋欺诈骗保的情形，使患者注意住院时间的合理性（无论在床位紧张的当下或者床位出现过剩的将来），这是符合大健康时代的患者、医保利益的常识概念；二是对于患者与医院医生合谋欺诈骗保的情形，只要超过15天的住院情形都被纳入特殊备案，予以重点监控。参照智慧医保的功能，大数据积累有条件精准到人，从而顺藤摸瓜，掌握更多、动态的侦破线索。我们但愿没有骗保群体，但这个愿望需要持续验证。

　　可以想见，随着医保支付方式改革、智慧医保建设等工作的推进，以及大健康权益、参保人守法意识的培养，医院医生再通过“分解住院”做一些事情，暴露的风险越来越大。做出这种判断的前提是继续保留当前的一些管制措施，通过政策微调营造“超期住院”意识，同时也给“超期住院”一个合理出口。然后，留给医疗、医保管理部门的事情就是：在打击欺诈骗保的土壤上，重拳出击。

　　来源：医保那些事