《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载3||医疗损责任纠纷相关概念

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第一章医疗损害责任纠纷概述第二节医疗损责任纠纷相关概念】

　　《民法典》第一千二百一十八条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　法律条文的理解或者解读的方法，就某一时间段，我认为，一般有3个层次。

　　1、字面理解：理解条文文字本身的意思。

　　但是，需要注意的是，文字不是道路，只是路标，我们靠路标指引道路，但它本身不是道路。

　　2、细化概念：确定法律条文中的具体“概念”在条文中的真实意思。

　　3、深挖内涵：理解和领会法律条文背后承载的原则与精神。

　　当然，对法律的理解，是一个不断深入的过程。在实践中遇到问题，要深入研究，不断加深对法律的理解，思想不断迭代，进化。周而复始。才有可能真正理解和正确适用法律条文。

　　一、字面理解：

　　医疗损害责任纠纷，是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中，受到损害的，医疗机构承担侵权损害赔偿责任。

　　一般认为医疗损害责任适用过错责任原则，实践中也是由患者承担举证责任。

　　在责任性质上，医疗损害责任是一种替代责任，由医疗机构对医务人员给患者造成的损害承担赔偿责任。

　　二、细化概念：

　　1、患者：

　　一般概念：是指患有疾病、忍受疾病痛苦的人。

　　在这里指的是广义的接受医疗服务的人：包括患病的人，也包括没有患病，进行体检、医疗美容等接受医疗服务的健康人。

　　2、医疗机构、医务人员：

　　（1）医疗机构：一般指获得医疗机构执业许可证的机构。

　　（2）获得执业医师、执业护士、麻醉师等执业许可的人员。

　　（3）没有获得执业许可的机构、人员实施诊疗行为造成损害，属于非法行医，因此产生的纠纷，不属于医疗损害责任纠纷，按照人身损害案件处理。

　　3、“诊疗活动”的概念：

　　诊疗活动，一般是指，医疗机构为患者提供检查、诊断、紧急救治、治疗、护理、保健、医疗美容，以及相关的后勤、管理等维护患者健康所必须的活动。

　　（1）诊疗活动，狭义的概念，是指对患者的诊断、治疗、护理、康复等诊疗护理行为。

　　《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定“诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”

　　（2）实践中对“诊疗活动”的概念，进行了扩张性的解释。诊疗活动=诊断、治疗护理、康复、医疗美容、健康查体等诊疗护理行为（或称为医疗行为）+与上述诊疗护理行为有关的后勤管理行为。

　　《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》（32页）：“诊疗活动，又称医疗活动，是指医疗机构及其医务人员借助医学专业知识、技术、仪器设备、药物等，为患者提供检查、诊断、紧急救治、治疗、护理、保健、医疗美容，以及相关的后勤、管理等维护患者健康所必须的活动总和。患者在医院进行身体检查、医疗器械的植入，医院对病人的诊断、护理、康复和观察都属于诊疗活动。按照本解释，还包括医疗美容。”

　　最高人民法院民法典实施工作领导小组主编《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》420页：“而根据我国《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。从目前的审判实践看，这一定义模式较为妥当，诊疗活动的范围可以作较为宽泛的界定，诊疗活动应当包括诊断、治疗、护理等环节，但不宜将一般性的医疗机构后勤及管理方面的行为认定为诊疗活动，这也没有法律依据，这与诊疗活动本身的专业性也没有任何关系。”

　　（3）民法典1218条中的“诊疗活动”=诊断、治疗护理、康复等医疗行为+与上述医疗行为有关的后勤管理行为。

　　《民法典》第一千二百一十八条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　这里所指的诊疗活动，包括两个大的方面。一方面，医护人员实施的医疗专业的诊断、治疗、护理、医学美容等诊疗护理行为；另一方面，医疗机构中非医护人员实施的为诊疗护理提供支持的管理后勤等非医疗专业行为；诊疗活动是这两个方面的综合，也就是医护人员实施的诊断治疗、护理等医疗行为以及为了支持、配合实施这些诊疗行为，医疗机构实施的后勤、管理等非医疗行为。

　　具体来说，患者在诊疗活动中受到损害，细分有两种情形，一是，患者受到损害的原因是医护人员实施的医疗行为；

　　比如，甲状腺腺瘤切除术中，因手术医生操作不当，损伤喉返神经。手术是具体的治疗行为，属于医护人员实施的医疗行为。

　　二是，患者受到损害是非医护人员实施的为诊疗护理提供支持的管理后勤等非医疗专业行为出现的过错。也就是说非医护人员实施的为诊疗护理提供支持的管理后勤等非医疗专业行为导致患者在诊疗活动中受到损害。

　　比如，器械科对手术器械消毒不严格，由此导致手术患者出现感染。诊疗活动中，违反手术无菌原则，使用消毒不严格的器械，造成患者感染，但是就根本原因来讲，是器械科的原因，是与诊疗行为有关的后勤、管理行为。

　　如果管理、后勤行为与诊疗行为无关，由此造成的伤害，不属于医疗损害责任。比如，因为医院的地板有水，导致就诊患者滑倒受伤，就不属于医疗损害责任，此种情形，按照侵权损害赔偿处理。

　　（4）实践中，常用的概念是“诊疗行为”。

　　《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。

　　在上述司法解释中，就是使用的“诊疗行为”的概念。侵权责任构成要件来讲，存在违法行为，损害后果，以及违法行为与损害后果之间存在因果关系，主观过错。从侵权责任的构成要件来讲，也是指“违法行为”。

　　对于诊疗行为，目前我国现行法没有明确的规定。如何理解“诊疗行为”的概念？

　　最高人民法院侵权责任法研究小组《中华人民共和国侵权责任法释疑》（386页）“对于诊疗行为，目前我国现行法没有明确的规定。……我国学者将诊疗行为定义为，是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动总和。”

　　“活动”是由共同目的联合起来并完成一定社会职能的动作的总和。诊疗活动，实际上是对患者实施诊断、治疗、护理、康复等诊疗行为的集合。

　　所以，根据《民法典》的规定以及《中华人民共和国侵权责任法释疑》对诊疗活动概念的理解，可以认为“诊疗行为”与“诊疗活动”的概念的含义是相同的。

　　所以，实践中，可以认为诊疗活动=诊疗行为=诊断、治疗、护理、体检、美容等+与医疗有关的管理、后勤等行为。

　　4、有观点认为“医疗机构或者医务人员”属于重复规定，仅规定医务人员即可。该观点并不全面。

　　《民法典》第一千二百一十八条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　（1）该条款中“医务人员”的概念，没有争议，指的是获得执业医师、执业护士、麻醉师等医疗执业许可的人员。

　　（2）“医疗机构”的理解，存在一定争议。这里的医疗机构，实际上指的是医疗机构中的非医务人员。

　　医疗机构是由具体工作人员组成的，通过工作人员实施行为，其工作人员有过错，单位承担责任，这是一种替代责任，是基于工作人员的过错，单位承担责任。

　　严格来讲，医疗机构自己不能行为，只能通过工作人员实施行为，是不可能存在过错的。并且，该条款中已经规定了履行单位职务的“医务人员”，所以有观点认为，该条款中，对于主体，只规定“医务人员”即可，医疗机构属于重复规定。这种理解是片面的。

　　医疗机构的工作人员可以分为：医务人员与非医务人员。

　　诊疗活动包括两部分，一部分是诊断、治疗、康复等与医疗有关，由医务人员实施的医疗行为，一部分是与医疗行为有关的非医务人员实施的管理、后勤等非医疗行为。

　　医务人员存在过错，导致患者受到伤害，医疗机构需要承担医疗损害责任。

　　非医务人员实施的与医疗行为有关的管理后勤等行为的过程中存在过错，导致患者受到伤害，医疗机构也需要承担医疗损害责任。

　　所以，民法典第1218条中的“医疗机构”可以理解成“医疗机构的非医务人员”。这样理解，就能与诊疗活动中医务人员、非医务人员构成医疗损害责任的两种情形对应起来，这也是实际情况的具体体现。

　　法律是由一个个的概念组成。而每一个概念，在不同的语境之下的意义不同。我们需要借助当时的语境，当时的实际情况，确定它表达的真实意思。

　　法律的理解与适用，不能就概念推导概念，而是回归到“事物本身”，把概念复原到事物本身（本质与细节），然后再从事物本身（本质和细节上）去理解，让概念回归到孕育它的土地才能正确理解和适用法律。

　　5、过错：

　　《民法典》第一千二百一十八条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　过错是指行为人应受责难的主观状态。过错分为故意和过失两种形式。故意是指行为人明知自己的行为会发生侵害他人权益的结果，并且希望或者放任这种结果发生的主观状态。过失是指行为人应当预见自己的行为可能发生侵害他人权益的结果，但却因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免的主观状态。

　　在我国的司法实践中，判断过错的标准采用客观衡量标准，侵权行为具有违法性。即医疗机构、医务人员的诊疗行为具有违法性，就说明医疗机构存在过错。

　　三、深挖内涵：

　　《民法典》第一千二百一十八条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　该条款实际上确定了医疗损害责任的“过错责任原则”以及医疗损害责任的构成要件。具体内容在下面的章节讲述。