《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载12||实践中常用的因果关系理论梳理

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第八章第二节】

　　第二节  实践中常用的因果关系理论梳理：

　　一、必然因果关系：

　　必然因果关系，是指认为初始因素与损害事实之间存在内在的、必然的、合乎规律地引起和被引起的联系，除此在必然因果关系以外有关联的事物或现象叫做条件。

　　《医疗损害责任纠纷（第三版）》【余明永主编】P60-61页：“（必然因果关系）该种观点认为，只有当行为人的行为与损害后果之间有内在的、本质的、必然的联系时，才具体法律上的因果关系。因而，在明确因果关系时，必须将原因与条件区分开来。行为对损害结果的发生起决定作用，行为与损害后果之间是内在的，必然的联系的，是原因；行为和结果之间是外在的偶然的联系的，是条件。”

　　需要注意的是，必然因果关系≠直接因果关系。直接因果关系只是其中一种情形，初始因素直接导致损害后果，这时初始因素即是直接原因，也是根本原因。还有另一种情形，初始因素通过中间环节导致损害后果，这种情况下初始因素是根本原因，不是直接原因，有人也称这种情况下的初始因素为“间接原因”。

　　1、根本原因：

　　“根本原因是指与不良后果主要相关的原发疾病、损伤或造成致命性损害等不利后果的事故或（和）暴力（等）情况，是导致不良后果的初始原因的（综合）。”《医疗损害司法鉴定质量控制研究》（145页）【“（）”内内容为作者添加，不是原书内容。】

　　2、直接原因：

　　《医疗损害司法鉴定质量控制研究》（148）“法医学鉴定理论中，直接原因是指（初始原因）不经过中间环节直接引起不良后果的原因，是不良后果的直接启动因素，直接启动因素与不良后果之间的关系即为直接因果关系。”

　　这时候，初始因素或者说是直接启动因素既是根本原因，也是直接原因。

　　初始原因没有直接引起不良后果，而是通过中间环节（由初始原因的继发后果或合并症）导致，继发后果或合并症为直接原因，初始原因为根本原因。

　　医疗损害责任中，必然因果关系包括两种类型：医疗行为直接造成患者损害和医疗行为通过中间环节造成患者损害两种情形。

　　所以对于必然因果关系理论的概念来讲，使用“必然因果关系”就可以了，没有必要使用“直接因果关系”的概念。

　　直接因果关系的概念在实践中有不同的定义，有些语境下，直接因果关系的概念等同于必然因果关系，所以遇到使用“直接因果关系”概念的时候，需要结合具体的语境，去考虑它背后所代表的真正含义，以免产生理解上的歧义。

　　3、“间接原因”概念的提法，有害无益：

　　有观点认为：“在某些案件中，初始原因没有直接引起不良后果，而是通过中间环节（由初始原因的继发后果或合并症）导致，继发后果或合并症为直接原因，初始原因为间接原因”。

　　这种提法与理解客观事实无益，相反会引起误解。让人误以为直接原因与间接原因是并列的概念。

　　初始原因没有经过中间环节，直接造成损害后果，初始原因既是直接原因，也是根本原因。初始原因经过中间环节造成损害后果，中间环节是直接原因，初始原因是是根本原因。

　　“间接原因”是指初始原因中经过中间环节导致损害后果的那类因素，是根本原因。

　　对这种情况而言，间接原因与直接原因不是并列的逻辑关系，而是间接原因导致了直接原因的发生，间接原因是直接原因的原因，两者之间具有因果关系，“间接原因”本质上是根本原因。

　　而对于“原因”的概念来讲，使用“根本原因”、“直接原因”就可以了，“间接原因”容易引起误解。

　　对于间接因果关系，有不同的定义，有些语境下，接近于相当因果关系的概念。在这种语境下，间接原因指的是有可能引起损害后果的因素。所以遇到使用“间接原因”的情形，需要结合具体的语境，去考虑它背后所代表的真正含义，以免产生理解上的歧义。

　　二、实践中一般采用相当因果关系理论。

　　相当因果关系说的基本思想是，人们对特定事件之间的因果关系判断也只能是在现有的认知条件和信息状况下，对因果关系作出一个大致的判断；因果关系的认定不完全是一个逻辑的推演过程，而只是一个可能性的判断过程。

　　对于过错医疗行为之于损害后果的原因力大小，既不要求达到充分条件，也不要求满足必要条件，而是要求具备“相当性”。是否符合相当性之要求，实质上是“一个可能性的判断过程”。这种“可能性”可以表现为增加了损害发生的概率。也可以表现为减少了损害得以避免的机会。

　　1、采取相当因果关系标准的原因：因果关系本身就是一个可能性的判断过程。

　　（1）《医疗损害责任纠纷（第三版）》【余明永主编】P60-61页：“相当因果关系说的基本思想是，人们对特定事件之间的因果关系判断也只能是在现有的认知条件和信息状况下，对因果关系作出一个大致的判断；因果关系的认定不完全是一个逻辑的推演过程，而只是一个可能性的判断过程。”

　　(2)《侵权责任中的因果关系》（作者王海蓉）文章中讲到：“相当因果关系说的理论前提是：事物之间的因果关系是事物普遍联系和相互制约的反映形式之一，它是客观的，独立于人们的意识之外的，它不依人的意志为转移。

　　但是人们对因果关系的认识，是要受制于人类的知识水平的。事物之间联系的复杂性、人类认识能力的有限性、信息占有的不完全性等等，使得人们不可能完全认识事物之间的因果关系。从而，人们对特定事件之间的因果联系的判断也只能是在现有的认知条件和信息状况下，对因果关系作出一个大致的判断。因而，因果关系的认定就不完全是一个逻辑推演的过程，而只是一个可能性的判断过程。”

　　2、相当因果关系的特点：

　　如果根据社会一般见解，能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果，就可以认定二者具有因果关系，并不要求加害行为与损害后果之间具有必然的联系。

　　相当因果关系的特点：

　　1、对于过错医疗行为之于损害后果的原因力大小，既不要求达到充分条件，也不要求满足必要条件，而是要求具备“相当性”。

　　2、是否符合相当性之要求，实质上是“一个可能性的判断过程”。这种“可能性”可以表现为增加了损害发生的概率。也可以表现为减少了损害得以避免的机会。

　　以上观点来源：

　　《医疗损害责任纠纷（第三版）》【余明永主编】P60-61页“与必然因果关系说不同，相当因果关系说认为，不应要求行为与损害后果之间具有直接因果关系，只要行为人的行为对损害结果构成适当条件，行为人就应当负责。相当因果关系说的基本思想是，人们对特定事件之间的因果关系判断也只能是在现有的认知条件和信息状况下，对因果关系作出一个大致的判断；因果关系的认定不完全是一个逻辑的推演过程，而只是一个可能性的判断过程。

　　事件与损害之间具有相当的因果关系，必须符合两项要件：（1）该事件为损害发生的不可欠缺的条件；（2）该事件实质上增加了发生损害的可能性。也就是说，如果根据社会一般见解，能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果，就可以认定二者具有因果关系，并不要求加害行为与损害后果之间具有必然的联系。可见，相当因果关系说以概率论上之可能性理论为理论基础，与民事诉讼高度盖然性证明标准异曲同工。”

　　《医疗损害责任纠纷（第三版）》P30-31页：“对于过错医疗行为之于损害后果的原因力大小，既不要求达到充分条件，也不要求满足必要条件，而是要求具备‘相当性’。

　　我们认为，是否符合相当性之要求，实质上是“一个可能性的判断过程”。这种‘可能性’可以表现为增加了损害发生的概率。也可以表现为减少了损害得以避免的机会。如果把医疗活动中患者发生损害作为一种风险的话，若医方没有过错，这种损害属于合理风险；若医方之过错可以增加损害发生的几率或者减少损害得以避免的机会。该过错为损害发生添加不合理之元素，即可认定该过错医疗行为与损害后果之间存在相当因果关系。

　　一言以蔽之，只要医方过错为损害发生增加了不合理的风险，因果关系即可成立。”