《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载13||因果关系理论的选择与判断方法（上）

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第八章第三节】

　　第三节  因果关系理论的选择与判断方法

　　一、因果关系理论的选择方法：

　　虽然实践中，对于因果关系的判断采用相当因果关系理论已经成为通说，一般情况下，进行因果关系判断，首先考虑，是否存在必然因果关系。

　　因为必然因果关系的标准严于相当因果关系，必然因果关系的认定更为简洁、清晰。如果可以确定必然因果关系，应先考虑必然因果关系，适用必然因果关系理论进行论述。

　　如果不存在必然因果关系，适用相当因果关系理论进行分析。

　　二、违法行为：

　　违法行为包括作为与不作为行为。

　　侵权责任中作为是指，行为人积极的举止动作，即有所作为，外界对此能够加以识别。例如，殴打他人、损坏某人的汽车、纵火焚毁房屋等。

　　侵权责任中的不作为，是相对于作为而言的，指行为人负有实施某种积极行为的特定的法律义务，并且能够实行而不实行的行为。不作为是行为的一种特殊方式，与作为具有一种相反关系。

　　医疗损害责任中作为诊疗行为，是指医疗机构、医务人员积极实施的诊断、护理、康复等行为，比如，药物治疗、手术措施，创伤性检查等。

　　医疗损害责任中的不作为，是指医疗机构、医务人员按照法律法规、诊疗规范的规定，根据患者的病情，应当实施诊断、护理、康复等行为，但是没有实施上述行为。

　　三、作为行为造成损害的因果关系判断,采用剔除法。

　　作为因果关系判断,一般通过判断行为与结果是否满足“无行为就无结果”的公式来认定是否为损害发生的原因。一般采取“剔除法”。

　　因果关系判断，一般通过判断行为与结果是否满足“无行为就无结果作为”的公式来认定是否为损害发生之不可欠缺的条件，采用的是剔除法。如果剔除“作为行为”，就不会发生损害后果，就认定“作为行为”与“损害后果”之间存在因果关系。

　　四、作为因果关系的类型：

　　作为行为与损害后果之间的因果关系可以分为两种情形。

　　第一种情形，作为行为直接造成损害后果。

　　这种情况下，作为行为是直接原因，也是根本原因。这种情况下，作为行为可以是损害后果的全部原因，也可以是损害后果的原因之一。

　　第二种情形，作为行为通过中间环节造成损害后果。

　　这种情况下，作为行为是根本原因，作为行为通过中间环节以及导致损害后果。这种情况下，作为行为是根本原因，不是直接原因，作为行为可以是损害后果的全部原因，也可以是损害后果的原因之一。

　　作为行为与损害后果之间的因果关系，有些情况可以适用必然因果关系理论，有些情况适用相当因果关系理论更为合理。

　　（一）必然因果关系案例：

　　医疗损害责任中，作为诊疗行为与损害后果之间存在必然因果关系，包括两种类型。

　　第一种类型，诊疗行为直接导致损害后果，诊疗行为即是直接原因，也是根本原因。

　　第二种类型，诊疗行为通过中间环节导致损害后果，诊疗行为不是直接原因，但属于根本原因。

　　1、诊疗行为既是直接原因又是根本原因：腹部手术导致输尿管损伤。

　　患者诊断为直肠腺瘤，采用腹腔镜进行手术。术后患者出现无尿，考虑输尿管损伤，进行了第二次手术，发现双侧输尿管断裂损伤，进行侧输尿管吻合术。经鉴定，双侧输尿管断裂损伤，与腹腔镜手术操作不当有关。

　　医方在医疗过程中存在过错，与患者发生双侧输尿管损伤存在因果关系，患者直肠肿块较大，盆腔有粘连，手术有一定难度，也是发生损害后果的因素之一，医疗过错原因力为主要因素。

　　在这个案例中，诊疗行为腹腔镜手术导致患者输尿管断裂，诊疗行为直接造成患者输尿管断裂损害，诊疗行为是患者损害后果的直接原因，也是根本原因，原因力为主要原因。

　　2、诊疗行为不是直接原因，属于根本原因：磁共振强化导致过敏性休克。

　　患者因乳腺疾病入院治疗，诊断为乳腺炎。诊疗明确，治疗后病情明显好转。医生建议进行磁共振强化检查。在磁共振检查过程中，患者出现过敏性休克。

　　在这个案例中，医生为患者实施磁共振强化检查，造影剂引起过敏反应，导致患者休克。患者休克的直接原因是造影剂引起的过敏反应，医生为患者实施（缺乏必要性的）磁共振强化检查，是根本原因。医生的诊疗行为（缺乏必要性的磁共振强化检查）通过中间环节造影剂过敏性反应，最终导致患者出现休克的损害结果。

　　在这种情况下，过敏反应是休克损害后果的直接原因，医生的诊疗行为通过直接原因（过敏反应）造成休克的损害后果，医生诊疗行为不是直接原因，属于根本原因。

　　（二）相当因果关系案例

　　患者因骨折到医院就诊，诊断为肱骨骨折，冠状动脉粥样硬化性心脏病，糖尿病。入院后进行骨折内固定手术，手术后患者出现急性心梗。

　　存在冠心病的基础上，急性心梗的诱因有：休克、脱水、出血、外科手术或者严重心率失常。这些因素可以导致心排血量骤降，冠状动脉灌流锐减，促使斑块破裂出血以及血栓形成，从而引起急性心梗。

　　这个案例，诊疗行为未必存在过错，只是借用该案例说明一下因果关系的类型。

　　在这个案例中，患者急性心梗的原因是冠心病，如果不存在冠心病，手术本身一般不会引起心梗。存在冠心病基础疾病的情况下，手术不是必然引起心梗，手术引起心梗是一种可能性或者说是一种危险因素。患者出现心梗是否一定是手术引起，也不确定，难以证实，很难采用必然因果关系理论进行分析。

　　但是，根据医学实践，骨折内固定手术，客观上有可能在冠心病的基础上诱发急性心梗，而患者在手术后又出现了心梗。按照相当因果关系理论考虑，根据医学经验，存在冠心病基础疾病，手术可能诱发心梗。如果不进行手术，患者有可能不会出现心梗，所以，可以认为手术增加了损害发生的可能性，手术与心梗之间存在因果关系，但只是原因之一，患者基础疾病冠状动脉粥样硬化是急性心梗的主要原因。