《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载28||诊疗行为中“医疗行为”过错的认定

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第十二章第二节】

　　第二节  诊疗行为中“医疗行为”过错的认定：

　　本节中所指“医疗行为”，是指诊疗行为中“医护人员实施的医疗专业的诊断、治疗、护理、医学美容等诊疗护理行为”，或称狭义诊疗行为。

　　医疗过错的衡量标准，是看诊疗行为是否违反法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范的规定。

　　医疗行为过错导致患者损害，属于医疗技术损害责任纠纷。侵犯患者知情同意权纠纷，因紧急救治引起的纠纷，也属于医疗技术损害责任纠纷。

　　一、医疗技术损害责任纠纷，一般需要司法鉴定，法院一般参照鉴定意见处理。适用医疗损害责任纠纷案由。

　　实践中，医疗技术损害责任纠纷案件，有些法院是先进行预立案，在预立案阶段进行司法鉴定，在司法鉴定意见出来之后，再正式立案，法院一般会参照鉴定意见，对医疗损害责任、赔偿数额予以处理。

　　医疗损害责任纠纷中“医疗行为”过错的认定与因果关系的认定一般需要通过鉴定解决，法院一般也是参照鉴定意见予以处理。比如：滥用激素、抗生素引起隐球菌感染案例。

　　（一）基本情况：

　　患者入院10余天前无明显诱因出现发热。7月7日到某三甲医院检查，门诊医生收住院治疗。诊断为支气管肺炎。病历记载：既往史：曾进行过“右肾移植手术”。查体T：36.6℃，P：80次/分，BP：109/68mmhg。语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，无胸骨压痛，双侧肺部叩诊为清音，未闻及干、湿啰音。

　　入院时未进行辅助检查。

　　医生在入院后给患者使用了激素和抗菌药物。

　　7月10日，医生才为患者实施了CT检查，检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外，请结合临床、建议治疗后复查。7月18日，ＣＴ检查结果为双肺炎症、考虑间质性肺炎，较前加重。7月19日上午，患者被转入重症监护室。7月20日ＣＴ检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外。7月21日ＣＴ检查结果为：双肺炎症可能，请结合临床。7月27日ＣＴ检查结果为：双肺感染、间质性病变，肺水肿不能完全除外，请结合临床及其他检查。7月27日，经过血培养，确诊是隐球菌肺炎。7月30日中午，患者马某去世。

　　（二）鉴定意见：

　　一是入院后，医方没有根据病情的复杂性及时组织多学科专家会诊，为临场诊疗提供依据。二是入院后当主要的呼吸系统疾病作出诊断后，没有及时将患者转入有关专科（如呼吸科）病房就诊。三是在院诊疗期间，对主要疾病诊断混乱而不明确，使其治疗盲目而缺乏针对性，以致最终治疗无效而死亡。医方诊疗行为存在未尽相关注意义务和临场诊疗欠妥之过错，过错与损害后果（死亡）之间存在因果关系。鉴于，患者病情复杂并较重，其发展迅速，虽然死亡与医方诊疗行为过错存在因果关系，但并非系医方诊疗行为过错直接所致，故过错参与度为30%-40%。

　　（三）法院判决

　　鉴定意见分析内容与患者病历中记载的会诊情况、诊断治疗情况、辅助检查情况相符，具有关联性，可以作为本案证据使用。

　　根据病历记载，患者曾进行肾移植手术，住院时已发热10天余、在入院后，医方应当根据病情的复杂性及时组织多学科专家会诊并及时进行各项检查以及时对症治疗。在患者治疗期间，被告对主要疾病作出不同诊断，变换次数治疗用药欠妥，存在未尽到相关注意义务和临床诊疗欠妥的过错，由于治疗缺乏针对性，这与患者死亡存在一定因果关系，但鉴于患者病情复杂严重并发展迅速，虽然死亡与医方诊疗行为过错存在因果关系，但并非系医方诊疗行为过错直接所致，故医院应承担35%的责任为宜。

　　虽然鉴定意见有一定的问题，责任程度较低，但是患方尊重鉴定意见与法院判决，该案件判决后，双方均未上诉，医院也自动履行了义务。

　　二、也有案件没有进行司法鉴定，法院直接判决。比如：未尽护理义务，医疗机构承担责任案例。

　　（一）基本情况：

　　7月22日，患者到被告处住院，入院记录中记载，主诉：发作性心悸、胸闷10余年，加重伴发热1天入院。经心电图、磁共振以及化验检查后，医生告诉患者亲属，患者是感冒。7月23日下午，患者请假回家。7月24日，患者在家中去世。

　　长期医嘱单中显示患者需二级护理。在入院记录、住院病人病情评估表、病情告知书都没有患者的签字。

　　（二）一审判决：

　　根据医院提供的病程记录及录像，可以看出患者在被告处住院期间独自离开医院，根据护理要求，医院应每一至两小时巡视一次，在发现患者未在医院时应及时与患者或病人家属进行联系，并告知其家属相关注意事项。被告在管理服务上存在失误，结合本案的事实及举证责任的分配，考虑到患者死亡的事实，结合被告在病历资料中出现的上述情况及管理服务中存在的失误，根据公平原则，被告应给予原告适当经济补偿，补偿比例为原告损失的10%为宜。

　　（三）二审判决：

　　本案中患者因病前往上诉人（医院）处就诊，与上诉人之间形成了医患关系。根据上诉人提供的病程记录及录像可以看出患者在上诉人处住院期间独自离开医院，根据护理要求，医院应每一至两小时巡视一次，在发现患者未在医院时应及时与患者或病人家属进行联系，并告知其家属相关注意事项，且上诉人在患者回家时亦未让患者在《劝阻住院患者外出告知书》中签字。上诉人在管理服务上存在失误，考虑到患者死亡的事实，根据公平原则，上诉人应给予被上诉人10%经济补偿。原审判决对此认定，并无不当，本院予以维持。二审判决后，医院自动履行了判决书确定的义务。

　　需要注意的是，医疗损害责任案件，一般需要司法鉴定，没有进行鉴定的案件只是个别和例外。本案中原告因对病历资料的真实性有异议而未申请鉴定。

　　（四）本案不是管理过错，是医疗行为（诊疗护理行为）的过错。

　　1、关于事实，法院认定的是独自离开医院，既没有认定离开医院前“请假”，也未认定“擅自离开医院”。

　　需要注意的是，患者离开医院前去找过医生，如果医生不同意患者请假回家的话，应该是让患者签署《劝阻住院患者外出告知书》并通知患者家属。

　　2、《医院工作制度与人员岗位职责2011 (卫生部医管司修订)》关于二级护理的规定，“定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压”，“每一至两小时巡视一次”。

　　从一审、二审法院认定的过错来看，认定医务人员未遵守护理规定，医院的过错是护理过错。医务人员护理过程中存在过错，是属于诊疗（护理）行为本身（医疗行为）的过错，不属于管理过错。