《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载33||紧急救治权（义务）

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第十四章第一节】

　　第十四章  紧急救治权（义务）

　　第一节 紧急救治权（义务）

　　紧急救治权（义务），是指对急危患者，因抢救患者生命而需要采取紧急救治措施，客观上无法取得患者和亲属的知情同意，经过一定的审批程序，医师也应当采取紧急措施进行诊治。

　　《侵权责任法》第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　《民法典》第一千二百二十条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　一、“紧急情况”的界定：

　　最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组主编《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》439页：“所谓危急情况，系指患者的疾病或者病情存在迫在眉睫的重大风险，来不及告知患者相关信息并征求其意见，如不立即采取相应的措施，将危及其生命或对其身体健康造成重大不利后果。”

　　二、紧急救治义务相关的法律规定：

　　1、《执业医师法》第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。

　　2、《医疗机构管理条例》第三十一条：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。

　　3、《病历书写基本规范》（本规范自2010年3月1日起施行）第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　6、《侵权责任法》第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　7、《医疗纠纷预防与处理条例》（本条例自2018年10月1日起施行）第十三条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　8、《民法典》第一千二百二十条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　9、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见：

　　（一）近亲属不明的；

　　（二）不能及时联系到近亲属的；

　　（三）近亲属拒绝发表意见的；

　　（四）近亲属达不成一致意见的；

　　（五）法律、法规规定的其他情形。

　　前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。

　　三、紧急救治权，知情同意的例外：

　　紧急情形，未取得患者知情同意，不构成侵权。

　　比如，急性会厌炎案例。

　　有一患者诊断为急性会厌炎。间接喉镜下看是会厌炎，会厌肿得厉害，造成喉阻塞。患者严重的呼吸困难仍然在加重，吸气时，已快听不到声音了。只有气管切开才能挽救患者生命。但是这个时候患者的亲属在一楼办理入院手续。在手术前无法取得患者亲属的签字。

　　在未取得患者家属签字的情况下医生仍然采取了紧急处置措施，并最终挽救了患者的生命。该病例结果是好的，自然皆大欢喜。如果一旦出现不良后果，医生未取得患者亲属签名，是否构成侵权？

　　（一）急性会厌炎：

　　急性会厌炎又称声门上喉炎或会厌前咽峡炎，是一种特殊的、主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织（包括会厌谷、会厌襞等）的急性炎症病变，以会厌高度水肿为主要特征。主要表现为全身中毒症状、吞咽及呼吸困难。急性会厌炎病情进展迅速，多数患者经及时治疗可获得痊愈，少数病情凶险，很快窒息，死亡率较高。

　　（二）患者急性会厌炎危及生命，属于“紧急情况”。

　　患者会厌肿得厉害，已经造成喉阻塞，随时可能出现呼吸骤停危及患者生命。当时情况需要立即进行气管切开。

　　此时患者病情危重，已经无法对患者本人进行告知取得知情同意。虽然患者亲属在一楼，但是也来不及取得患者亲属的知情同意。所以符合《侵权责任法》第五十六条，采取紧急救治的情形。

　　这种情况下，医生未取得患者以及患者亲属的知情同意，并不违法。紧急情况下，客观上不能取得患者和患者亲属的知情同意，为了抢救患者生命，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以采取相应的医疗措施。

　　因是在民法典实施之前发生的案例，适用《侵权责任法》的规定。《侵权责任法》第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　（三）医疗机构行为合法，不构成侵权。

　　成立医疗损害责任，需要3个要件：患者存在损害后果，医疗机构、医务人员存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系。三个要件同时存在，医疗机构才构成侵权，承担赔偿责任。

　　1、患者不存在损害后果：

　　及时进行气管切开，解除梗阻，患者得到救治，患者不存在损害后果。

　　2、医疗机构不存在过错：

　　医生虽然未取得患者及患者家属的知情同意，但是本案属于需要立即采取抢救措施的紧急情形，不适用《侵权责任法》第五十五条的规定，而是适用第五十六条的规定。医生积极采取救治措施，符合法律规定，不存在过错。

　　所以，就本案来讲，患者不存在损害后果，医疗机构、医务人员不存在过错，不构成侵权。

　　3、从案例来看，当时并未经过负责人批准，就这一点来讲，是存在一定问题的。

　　《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（修改前）第十六条：对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。

　　根据以上规定，医疗过错的认定以法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范为原则，同时可以综合考虑患者病情的紧急程度等因素。

　　进行救治措施之前程序上确实没有按照法律规定，经过负责人批准，但是瑕不掩瑜。因为当时的病情的紧急程度，已经不允许履行批准程序，根据上述司法解释的规定，可以不认为是过错。

　　（四）紧急情况下，医生采取积极救治措施，未能挽救患者生命，医疗机构不承担责任。

　　疾病的风险存在个体差异，送医的时机对治疗结果都存在影响，并不是所有是患者都这样幸运。也有一些患者，即使进行积极治疗，也可能无法挽救其生命。比如，类似的急性会厌炎患者，入院后同样存在呼吸道梗阻，也进行了气管切开，也未取得患者以及亲属的知情同意，但是也有可能没有挽救患者的生命。这种情况下，医疗机构是否构成侵权？

　　医疗机构是否构成侵权，要看是否符合医疗损害责任的构成要件。就三要件说而言，成立医疗损害责任，需要3个要件：患者存在损害后果，医疗机构、医务人员存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系。三个要件同时存在，医疗机构才构成侵权，承担赔偿责任。

　　1、虽然患者死亡，存在不良后果，但是，医疗机构不存在过错。

　　2、医生虽然未取得患者及患者家属的知情同意，但是急性会厌炎存在呼吸道梗阻，属于需要立即采取抢救措施的紧急情形，不适用《侵权责任法》第五十五条的规定，而是适用第五十六条的规定。医生积极采取救治措施，符合法律规定，不存在过错。

　　3、患者入院后，医生已经积极救治，患者的死亡，是自身疾病发展的结果，与诊疗行为无关。

　　根据《侵权责任法》第六十条第二项的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

　　(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。”

　　所以，医务人员虽然未能取得患者知情同意，但是患者病情危及生命，需要立即采取救治措施，此种情形下，适用《侵权责任法》第五十六条的规定，为了抢救患者生命，未取得患者知情同意，不属于过错。同时患者的死亡是自身疾病发展的结果，不符合医疗损害责任的构成要件，不构成侵权。