《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载36||如何理解紧急救治权与知情同意权的冲突？

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第十四章第四节】

　　第四节  如何理解紧急救治权与知情同意权的冲突？

　　2007年的拒签事件：是对法律的误解，挡住了生的希望，还是法律规定挡住了生的希望？

　　一、基本情况：

　　1、案件经过

　　2007年11月21日下午3点左右，来京人员肖某某和妻子李某某来到了某某医院看感冒。此时，李某某已有9个多月的身孕。接诊医生诊断李某某感染了重症肺炎。李某某在入住妇产科二病房后，医生们诊断，肺炎导致产妇的心肺功能严重下降，产妇和胎儿都有危险，必须马上剖腹产。

　　医生认为：按照规定，进行任何手术前，必须得到患者或家属的签字同意。由于李某某陷入昏迷，肖某某成为唯一有权签字的人。当医生将手术单递给肖某某时，肖某某拒签。医生两次对李某某进行心肺复苏，肖某某仍然拒绝，他在手术通知单上写：坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。第三次手术机会丧失后，晚7点20分，李某某因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。李某某死后，其父母以某某医院没有对李某某采取有效的救助措施，最终造成一尸两命的惨剧，某某医院具有不可推卸的责任，将某某医院起诉。

　　2、司法鉴定：

　　某某医院对患者李某某的诊疗过程中存在一定不足，但医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。

　　3、一审判决：

　　某某法院认为，某某医院履行了医疗方面法律法规的要求，而患方却不予配合，这些因素均是造成患者最终死亡的原因。因某某医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，故不构成侵权。考虑到本案的实际情况，法院判决某某医院补偿死者李某某家属10万元。

　　4、二审结果：

　　中级人民法院对备受关注的“丈夫签字拒绝手术致孕妇死亡”案作出终审判决：驳回上诉，维持原判。

　　二、案件的关键事实：

　　1、孕妇需要剖腹产，挽救母亲和胎儿的生命。

　　李某某在入住妇产科二病房后，医生们诊断，肺炎导致产妇的心肺功能严重下降，产妇和胎儿都有危险，必须马上剖腹产。

　　2、肖某某没有在手术通知单上签字，后来拒绝剖腹产手术。

　　肖某某在手术通知单上写：坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。

　　3、医生没有为孕妇采取剖腹产手术。

　　4、孕妇和胎儿死亡。

　　《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　关于对法律条文的理解：

　　《医疗机构管理条例》第三十三条可以分为四层含义：

　　1、医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；

　　2、无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；

　　3、无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　4、无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　如果仅是根据前三层的条文，没有患者家属、关系人或者是患者签字，是不能手术的，医院和医生是没有过错的。

　　根据第4层意思，“其他特殊情况”，是否包括关系人在场，但是拒绝签字的情形，可能包括，也可能不包括，并不明确，可能存在争议。仅从三十三条的规定来看，医院和医生是没有明显过错的。

　　但是问题在于：不进行剖腹产手术，只有胎儿与孕妇死亡的一种结局，这明显违背医生救死扶伤的职责。

　　《执业医师法》（1999年5月1日起施行）第三条：医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

　　全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。

　　本案可以确定的是，患者的病情，需要进行剖腹产，才有可能挽救患者、胎儿的生命。有可能采取剖腹产手术，也无法挽救产妇和胎儿的生命。但是，至少是有机会或者说是有可能挽救患者的生命。医生认为应当进行剖腹产手术，也说明手术是有必要性的。

　　难到就因为肖某某签不签字，拒绝剖腹产手术，就决定一个人或者说是两个人的生死吗？这明显与医生的救死扶伤的职责是相悖的。是法不容情，还是我们误解了法律？

　　仅局限在医疗机构管理条例第三十三条，有可能无法解决问题，但是，还有没有其他规定？

　　《执业医师法》第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。

　　我们如何理解《执业医师法》第二十四条以及与医疗机构管理条例第三十三条的关系？

　　首先，再回顾一下拒签事件的案件事实：

　　1、医生认为，为了挽救孕妇和胎儿的生命，必须进行剖腹产

　　2、但是《医疗机构管理条例》第三十三条规定，关系人、患者不签字，不能进行手术。

　　3、肖某某拒绝手术，所以医生没有手术，孕妇和胎儿死亡。

　　但是，这违背了医生的职责，也与常理相悖。因为没有人可以决定别人的生死。肖某某不签字，无法进行手术，实际上是决定了产妇和胎儿的生死。而作为医生来讲，在有治疗手段的时候，无法实施剖腹产，也与医生救死扶伤的职责不符。

　　是法不容情，还是法律不外乎人情？有没有解决的办法？

　　执业医师法第二十四条赋予医师紧急救治义务，不负有任何前置条件，不需要患者亲属同意。医生因法律赋予的紧急救治义务，在遇到紧急情况下必须救治患者。权利可以放弃，义务无权放弃，不履行义务，是要承担责任的。

　　这个法律条文可以与前面《医疗机构管理条例》第三十三条“遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”可以相互解释，危急患者，可以不经患者亲属签字而采取紧急救治。

　　《立法法》第79条规定，法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。行政法规的效力高于地方性法规、规章。

　　《执业医师法》属于法律，效力高于《医疗机构管理条例》（行政法规），即使两者有冲突，也要适用《执业医师法》的规定。

　　所以说，如果严格按照《执业医师法》第二十四条的规定，当遇到危及患者生命的情形，是可以不经过任何人签字就可以进行手术的。

　　所以，理解法律，不是仅仅看到法律字面的意思，还要看到它背后承载的精神和原则，更不要局限于一部法律。法律不是不存在，而是你没有找到它，你没有找到它，不是因为它藏得太深，而是你没有用心去寻找。所以，不是法律挡住了生的希望，而是对法律的误解，是对法律的浅尝辄止，挡住了生的希望。

　　就《侵权责任法》（2010年）实施之前，作者认为：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。根据当时的法律规定，可以得出明确结论，肖某某拒绝治疗，医生也有义务进行紧急救治，采取剖腹产。理由总结如下：

　　1、就患者病情而言，为了挽救孕妇和胎儿的生命，必须进行剖腹产。

　　2、《执业医师法》与《医疗机构管理条例》第三十三条“遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”相互解释，危急患者，可以不经患者亲属签字而采取紧急救治。

　　3、《执业医师法》（法律）的效力高于《医疗机构管理条例》（行政法规），即使两者有冲突，也要适用《执业医师法》的规定。

　　所以，如果按照执业医师法的规定，执业医师法第二十四条赋予医师紧急救治义务，不负有任何前置条件。如果遇到危及患者生命的情形是可以不经过任何人签字，也不需要经过患者亲属同意，就可以进行剖腹产手术的。

　　三、对签字制度的误解：

　　1、患方，以为签了字，就要承担一切不利后果。

　　2、医方，以为患者签字，就可以免责，以为患者不签字，就要承担一切不利后果。

　　签字制度的意义：

　　【拒签事件卫生部的新闻发布会】指出，手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。

　　这个签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。

　　前面章节讲到：如果患方没有签字，医师实施紧急救治权，遵守医疗原则，不应当承担责任；医师实施紧急救治过程中，如果违反医疗原则，仍应当承担相应的责任；怠于履行紧急救治义务，需要承担相应责任。

　　四、医疗机构怠于实施救治行为的原因：对法律的误解。

　　就2007年的拒签事件而言，案件结果已经盖棺论定。就案件而言，的确存在认识上的争议。作者无疑对案件结果提出质疑，只是向不同的角度做一下探讨。仅是为了，如果再次遇见类似的情形，如何避免悲剧的发生，拓宽一点思路。

　　拒签事件中，医生的决定是明确的，患者的病情需要进行剖腹产。由于肖某某不同意，没有进行手术。

　　作者认为，医疗机构是构成侵权的。

　　1、患者存在损害后果，死亡。

　　2、医疗机构存在过错。没有采取紧急救治行为，违反了执业医师法第二十四条的规定，存在过错。

　　3、如果采取剖腹产，是有可能挽救孕妇以及胎儿生命的，从相当因果关系理论来讲，是可以建立过错与死亡之间的因果关系的。

　　所以，医疗机构存在过错，与患者存在因果关系，构成侵权。但是，最终赔偿责任的承担，需要综合考虑患者自身疾病的严重程度，以及肖某某拒绝手术以及医疗机构怠于实施救治行为在患者死亡中所起的作用。

　　实际上，在肖某某拒绝手术，医生根据患者病情认为应当进行剖腹产手术，这种存在冲突的情况下，是否进行手术，是需要医疗机构进行决定的。

　　这里面实际上存在两种不同的诊疗行为，一是医生作出的诊断、治疗行为，包括不作为；二是，医疗机构的管理后勤支持行为。

　　医生认为患者病情应当进行剖腹产，而没有进行剖腹产，是第一种，医生的医疗行为，包括不作为。

　　医疗机构决定不进行剖腹产手术，是第二种，对医疗行为的后勤管理等支持行为。

　　医疗机构的管理后勤行为（决定不进行剖腹产），通过医疗行为（怠于实施剖腹产）造成患者损害后果。

　　所以，就责任来讲，医务人员本身是不存在过错的，医务人员已经做出需要剖腹产的治疗决定。这个案件中的过错是医疗机构的管理过错。这种过错的出现，在于平时忽视法律。

　　《医疗机构管理条例》是1994年实施，《执业医师法》是1999年实施，拒签事件是在2007年，已经实施多年，但是医疗机构对法律的理解并不深刻。原因很多，但是，对法律的误解可能是主要原因。

　　1、对法律理解不深刻。

　　做好事是好的，但是，做好事，更要把好事做好，做对。如何进行诊疗是对的，不仅仅是医疗专业需要解决的问题，还有法律规定解决的问题。

　　我们如何理解法律，如何理解医生职业的本质？执业医师法第二十四条如何理解？这些都是需要事先考虑的事情，而不是临时抱佛脚。有些法律可能存在争议，但是我们得知道为什么产生争议，如何解决这个争议，我们在遇到争议的时候如何处理？只有事先把这些问题考虑清楚，才能在遇事时选择一个合理的解决方法。

　　2、对法律误解。

　　从医疗技术的角度来讲，患者病情，处于救命需要，需要进行剖腹产。但是由于肖某某不签字，医疗机构的担心在于，如果进行手术，一旦出现不良后果，医疗机构可能要承担责任。

　　仅从法律的角度来讲，并不是未取得签字，就要承担责任。

　　《侵权责任法》实施之前，医疗损害赔偿也是适用过错责任，只是在2002年实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规定了“举证责任倒置”，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

　　医疗损害责任的构成要件也是3个：患者存在损害后果，医疗机构有过错，并且过错与损害后果之间存在因果关系。医疗机构是否需要承担责任，就要看是否符合上述三个要件。

　　1、患者病情，需要进行剖腹产，挽救患者生命，医疗机构如果进行剖腹产，其行为符合执业医师法第二十四条的规定，未取得肖某某同意，并不存在过错。

　　2、如果进行剖腹产，如果医疗机构实施剖腹产符合法律法规和诊疗规范，即使患者出现不良后果，也是患者自身疾病的进展所致，与剖腹产无关。

　　所以说，从法律的角度来讲，医疗机构进行剖腹产不存在过错，并且患者的不良后果与剖腹产无关，医疗机构不承担责任。

　　即使未经肖某某同意被认定为过错，只要剖腹产符合法律法规和诊疗规范，患者即使出现不良后果，也是患者自身疾病的进展所致，与剖腹产无关，医疗机构也不承担责任。

　　可能实践中会有不同的观点，如果像判决的观点，没取的肖某某同意，医疗机构是有可能承担责任的。

　　五、为什么会误解法律？

　　1、法律规定不明确：

　　《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　“遇到其他特殊情况”，是什么情况，并不明确。所以，在实践中就会产生不同的做法。

　　2、平时忽视法律。

　　《执业医师法》第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。

　　结合《执业医师法》才能理解医疗机构第三十三条中“遇到其他特殊情况”的真实含义：患者面临危急时刻，生死存亡的时刻。

　　所以，面对危急患者（“遇到其他特殊情况”），经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　但是，由于平时忽视法律，执业医师法的规定能不能想到，本身就是一个问题。而如何对法律进行理解，也是一个问题。

　　更为重要的是，对法律的理解，尤其是有争议问题的理解，不要寄希望于临时抱佛脚，而是在平时就要去考虑，在法律的框架下，如何做才是对的。

　　2、法律适用存在问题，没有起到正本清源的作用。

　　法院的判决：实际上，是肯定了错误的做法。

　　某某法院认为，某某医院履行了医疗方面法律法规的要求，而患方却不予配合，这些因素均是造成患者最终死亡的原因。因某某医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，故不构成侵权。考虑到本案的实际情况，法院判决某某医院补偿死者李某某家属10万元。

　　回避了两个问题：（1）面对急危患者，医生没有采取紧急救治措施，违反了执业医师法的规定。

　　《执业医师法》第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。

　　（2）肖某某的拒绝治疗，是无效的。患者亲属没有拒绝治疗，放弃治疗的权利。

　　《民法通则》第九十八条 公民享有生命健康权。

　　《刑法》第二百六十一条对于年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的人，负有扶养义务而拒绝扶养，情节恶劣的，处五年以下有期徒刑、拘役或者管制。

　　3、专业壁垒，医疗与法律并没有达到本质上的契合与统一。

　　误解法律的根本原因：可能是因为专业壁垒。医疗机构不熟悉法律，法官不熟悉医疗，从而对法律的理解和适用没有契合事实与法律的本质。

　　如果回归到事实的本质，并且将《医疗机构管理条例》与执业医师法结合起来，有可能会得出不同的结论。

　　李某某的病情，需要进行剖腹产挽救其及腹中胎儿的生命。

　　《执业医师法》第二十四条规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。

　　肖某某拒绝治疗是否有效？肖某某的权利来自《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，但是，如何理解法律规定？

　　《医疗机构管理条例》第三十三条并未明确规定，患者病情危急生命，也必须经过关系人同意。

　　而《医疗机构管理条例》第三十三条的规定中，“或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”，可以结合《执业医师法》进行理解。

　　“遇到其他特殊情况”可以理解为，患者面临危急时刻，生死存亡的时刻。面对患者危急时刻，属于《医疗机构管理条例》第三十三条的“遇到其他特殊情况”，在这种情况下，同时适用《执业医师法》第24条、《医疗机构管理条例》第33条规定，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。