医疗服务的价格怎么定？比如做一个髋关节置换手术。

　　首先，大家得约定好“啥是医疗服务”。你可以说，医疗服务（广义）就是医疗机构对患者提供的维持和改进其健康的各种帮助，包括但不限于：手术室、检验检查设备、耗材、药品、医务人员的诊治照顾等等；当然，你也可以说，医疗服务（狭义）就是指医务人员付出的“纯”劳动，既包括体力，也包括脑力。

　　今天我们先说说第一种医疗服务（广义）。回答这个问题需要借助卫生经济学。

　　经济学的一般结论是，价格水平决定于供求关系。因此依靠市场的力量会形成一个均衡的市场价格，而此时卫生资源会达到最优配置（福利经济学第一定律）。比如在一个传统的服务市场上（比如理发），质优价廉的服务商（理发店）才可以生存，所以作为“上帝”的我们挺满意。

　　但是，医疗卫生行业太特殊！患者（购买方）通常缺少货比三家的必要信息，不但不了解质量（治疗是否安全/有效），甚至连价格都无法提前预知。医院（提供方）竞争的是最尖端的技术、最先进的设备和最知名的专家而不是以最低的成本提供优质的医疗服务。另外，医疗卫生行业还“天然地”抵制业外人士对服务质量进行评价。这些特殊性被卫生经济学家描述为信息不对称和垄断，其结果就是市场条件下医疗成本无法遏制的上升。

　　在这种状况下，政府管制应运而生。管制的一般定义是运用非市场的方法对投入市场的产品或服务的数量、价格和质量进行调节。管制的首要目标通常都是价格，主要是限制价格与成本的差额，因此成本核算和成本调查变得十分重要，当然也十分困难。

　　即使在盛行自由主义的美国，早在上世纪六七十年代，医疗机构也被列为价格管制的主要对象，许多州采用了各种形式的强制性或者指导性的管制措施。各州允许价格变化的范围一般是根据医院的日均成本、住院病人的人均成本或者医院的全部成本来规定。对医疗机构的补偿通常是事后的（后付制），它取决于实际发生的“合理”成本。期间标志性事件是1965年建立的Medicare（国内译为联邦医疗保险制度或老年医疗保险计划），它按照“基于成本的补偿原则”（Cost-based Reimbursement）给医院支付费用，由于医疗机构没有任何动力去减少或避免不必要的支出，结果导致整个国家医疗成本激增。

　　自上世纪七十年代开始，美国有些州开始采用预付制的补偿方式，特别是1983年Medicare采用DRG支付原则，标志着遏制医疗成本上升的管制计划发生了重要转折。在DRG原则下，医院每接受一位患者，就得到一定金额的补偿，补偿金额的多少取决于患者的病情诊断，而与医院的实际成本无关。预付制背后的道理很简单，就是通过限制医院收入，有力地防止医院延长住院时间或者提供可有可无的医疗服务，本质上是限制了提供医疗服务的数量。现有关于Medicare采用预付制的影响的研究显示，预付制显著提高了医院效率（平均住院日）和病例组合指数（CMI），但是对于医疗质量的影响则是喜忧参半。

　　为了解决上述问题，作为预付制的补充，Medicare在2005年启动了绩效薪酬计划(Pay for Performance，P4P)，也被称为“基于价值的购买”（Value-based Purchasing，VBP）。这是一种全新的“医保”支付模式，预先设定若干绩效指标（重点是医疗质量指标），为那些达标的医生和医疗机构提供财务奖励。这里的“价值”源自管理学的价值主张（Value Proposition），它用一个分数来定义，分子是质量，分母是成本。通俗地说，就是从患者的角度，追求性价比最高的医疗。医疗成本加上医疗质量，医院绩效考核的两个基本维度形成了。虽然“价值医疗”在美国已成为一个行业标准，而且很可能会持续到未来。但是由于实行时间太短，其效果还有待确定。

　　对于狭义的医疗服务价格，它会引出另外一个概念——医务人员薪酬，也就是医务人员的劳动力价格。这就要进入劳动经济学的范畴了，我们改天再聊。

　　作者：王丹

　　来源：丹说方法