导 语

　　期盼已久的医疗服务价格调整终于要来了！

　　7月20日，国家卫生健康委医院管理研究所发布《关于2021年度电子病历系统应用水平分级评价高级别医疗机构结果公示的通知》。

　　疫情的到来，让医院政策性亏损持续放大。一方面医院为自救主动加速了高质量发展的转型速度，向DRG、DIP要经费，另一方面医保局也加速将医疗服务价格调整提上日程，理顺价格体系尽快为公立医院输血。

　　7月19日，国家医疗保障局办公室发布《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》（医保办发〔2022〕16号，以下简称《通知》），明确提出，为进一步贯彻落实党中央、国务院关于医疗服务价格工作的决策部署，结合深化医疗服务价格改革试点精神，稳妥有序做好现阶段医疗服务价格工作，强化基本医疗服务公益属性，促进医疗服务创新发展，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

　　医疗服务价格如何调整，才能体现医务人员价值？

　　《通知》明确，强化医疗服务价格宏观管理和动态调整。确保从中可以看出，从宏观管理角度医疗服务价格管理以“公益性”为根本，动态调整要坚持稳中求进、稳妥有序的工作基调，建立医疗服务价格动态调整机制并实质性运行，使医疗服务价格调整的时机、节奏、规模与经济社会总体形势、政策取向、医保基金收支等基本面相适应，有力支持公立医疗机构高质量发展，确保群众医药费用总体负担不增加。

　　《通知》强调，突出体现对技术劳务价值的支持力度。优先从治疗类、手术类和中医类（指国家医保局“医疗服务项目分类与代码”编码001201-001206、003201-003206、003301-003316、004100-004300的项目）中遴选价格长期未调整、技术劳务价值为主（价格构成中技术劳务部分占比60%以上）的价格项目纳入价格调整范围，每次价格调整方案中技术劳务价值为主的项目数量和金额原则上占总量的60%以上，客观反映技术劳务价值，防止被设备物耗虚高价格捆绑。《通知》中提到的治疗类、手术类和中医类医疗服务项目，由于历史因素价格偏低，不能体现医务人员的价值，也就是人们经常说手术刀不如剃头刀；而中医类医疗服务项目，对经验要求高和劳动付出大，明显低于市场中医保健服务，价格与价值倒挂。这三类医疗服务价格的调整，能充分体现医务人员价值，释放积极信号。

　　《通知》明确，新增价格项目着力支持基于临床价值的医疗技术创新。对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟绿色通道。对以新设备新耗材成本为主、价格预期较高的价格项目，做好创新性、经济性评价。提升现有价格项目对医疗技术的兼容性。积极对接国家医保局下发的价格项目立项指南，按程序将符合条件的技术规范事项转化为医疗服务价格项目。其中，技术规范所列医疗服务，现有价格项目可以兼容的，执行现有价格。属于同一医疗服务的不同操作步骤、技术细节、岗位分工的，转化为价格项目时，原则上合并处理，避免过度拆分。这也是体现医务人员价值的关键点，有利于医务人员的医疗技术创新和进步。

　　《通知》特别提出，正确处理医疗服务价格和医药集中采购的关系。价格调整触发机制与药品耗材集中采购不直接挂钩，调整总量不直接平移置换。耗材在医疗服务价格项目外单独收费的，虚高价格经集中采购挤出水分后，相关定价偏低的项目优先纳入价格动态调整范围，必要时可实施专项调整；耗材合并在医疗服务价格项目中、不单独收费的，根据集中采购降低物耗成本的效果，适当降低医疗服务项目价格，向群众释放改革红利。

　　《通知》要求，提高医疗服务价格工作的主动性、科学性、规范性。坚持系统集成、协同高效的理念，整体谋划医疗服务价格改革和管理工作，主动适应医疗保障和医疗服务协同高质量发展需要，统筹衔接分级诊疗、医疗控费、医保支付、薪酬制度、医院运营等改革，引导公立医疗机构践行落实公益性，形成综合效应。

　　2年来，医疗服务价格调整动作频频

　　事实上，《通知》并非第一份涉及医疗服务价格调整的文件，再往前追溯，2020年4月17日，国家卫健委财务司就曾关于“医疗服务价格政策研究”征询意向公告发布——将聘请一家咨询机构，承担该子项目下“医疗服务价格政策研究”的相关工作任务。

　　接下来的2年，相关文件频频出台，且发布部门越来越多，级别越来越高。

　　2021年8月25日，国家医保局、国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知（医保发〔2021〕41号），阐述改革总思路：探索政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制，充分发挥公立医疗机构专业优势，合理确定医疗服务价格。建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。

　　当年9月23日，国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知（国办发〔2021〕36号）明确提出，提升医疗服务项目管理水平。完善医保医疗服务项目范围管理，明确医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。在规范明细、统一内涵的基础上，逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目准入和动态调整机制，促进医疗服务新技术有序发展。

　　而进入今年，光是国务院办公厅就已经2次发文：

　　2022年4月27日，国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知（国办发〔2022〕11号）指出，深化医疗服务价格改革，规范管理医疗服务价格项目，建立灵敏有度的价格动态调整机制，优化中医医疗服务价格政策。

　　2022年5月4日，国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知（国办发〔2022〕14号）共二十一项改革重点，第八项明确，推进医疗服务价格改革。各省份2022年6月底前印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，年底前将医疗服务价格调出成本监审和价格听证目录。指导地方科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，年内开展1次调价评估，符合条件的及时调价。指导5个医疗服务价格改革试点城市探索价格调整总量确定规则、调价综合评估指标体系等配套措施。

　　今年7月14日全国医改工作电视电话会议上，中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示。强调减轻群众就医负担 积极回应人民期盼推进医改取得更大成效。协同推进医疗服务价格、医保支付、人事薪酬、绩效考核等改革，推动公立医院高质量发展。

　　东风吹、战鼓擂，可以说，医疗服务价格调整已经上升至国家层面，达成基本共识。而让各方迅速达成共识的众多因素中，疫情无疑占据了重要比重。

　　疫情影响医院经济运行压力加大，亟需医疗服务价格调整

　　2020年度绩效国考通报显示：

　　三级公立医院全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，同比+56.25%；

　　753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，同比+25.89%；

　　全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，同比-3.6%；

　　全国二级公立医院医疗盈余率平均为-0.66%，同比-2.73%；

　　约四成医院出现亏损情况：亏损医院同比+16.75%。

　　在药品零加成、耗材零加成推进的过程中，公立医院遇到疫情的影响和冲击，导致医疗盈余的普遍减少，这些与加大防控投入、运行成本增加等因素有关。同时医院还要面对医保DRG/DIP支付制度改革推进，对惯性粗放式发展运营的公立医院来说，大多寄希望政府财政补助到位。然而受疫情影响，政府对公立医院的财政投入也受到影响，多种因素叠加，导致医院经济运行压力加大。

　　可以说卫生经济规律使然，医疗服务价格调整大势所趋。然而，医院亏损，叫苦不迭，患者却普遍感受看病难看病贵，钱究竟去哪里了呢？医患双方感受截然相反的原因是什么呢？我们或许可以先看看公立医院的收入支出情况。

　　疫情下的公立医院，财务状态几何？

　　医院传统的收入渠道包括医务性收入、药品耗材加成收入、财政补助收入三部分。随着以药补医、以材补医利益机制被切断，许多地方医疗服务价格调整滞后，医疗收费价格面对的政府宏观调控。

　　而医院面对的人力成本、物资等消耗大部分是市场价格，为了价值补偿，医院不得不通过争相购置大型检查治疗设备，“以检查补医”，如果政府财政补助不能足额补偿，医院收入唯一渠道，就是医务性收入。

　　医院“亏钱”亏在哪里？我们来分析一下医院成本费用：

　　第一，医院办院、就医条件改善，运营成本增加，不说其他的，就说医院改善办院条件一项，电梯数量的增加、空调运维成本增加；

　　第二，高精尖大型设备购置从国外进口，价格垄断优势，医院设备折旧运营成本增加；

　　第三，卫生材料创新层出不穷，耗材成本增加；

　　第四，人力费用由于市场化竞争因素以及人员增幅较快，成本持续增加；

　　第五，疫情连续快三年了，防控成本持续增加；

　　第六，医院内部运营管理相对比较粗放，跑冒滴漏浪费现象依然严重。

　　再看一下医院的收入情况变化，绩效公益性考核，控制医疗费用增幅，医保DRG/DIP支付制度改革，给快速增长的医疗收入设置了“天花板”。随着药品、耗材集采的推行，药品、耗材、检查医院传统的收入渠道在收窄，医院收入增幅明显下降。成本上升较快，收入增幅受限，医疗服务价格调整不及时，医院亏损面在逐步扩大。

　　患者为何感觉“看病贵”？说医院亏损，许多人都不相信，大部分人倍感“看病贵”原因何在？主要医疗信息的不对称。由于人们对健康医疗需求的无限性与个人负担能力的有限性存在矛盾，虽然我国建立了全民医保制度——低水平、保基本、广覆盖，个人看病负担依然很重，不仅仅是看自付率，还要看自费绝对值水平与患者收入水平比值关系如何。

　　总之，医疗服务价格管理关乎“民生”大事，如何探索医疗服务价格调整实现“医保患”三方共赢，需要在实践中探索前行，医院面对医保DRG/DIP支付制度“预付费”改革，医疗服务价格调整对医院来说重要的是“腾笼换鸟”。对于住院医保患者来说个人自付水平不增加，医疗服务价格调整，大部分只影响门诊患者。

　　在医保区域总额预算支付制度改革推进下，医院运营管理经历了从医保初期的“好日子”到 “过紧日子”。如果不练好真功，医疗服务能力不足也不行，医疗服务价格就是调整了，怕是也过不下去。

　　作者：秦永方

　　来源：医学界智库