2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号，以下简称《通知》）明确提出，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。2022年5月4日，国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知（国办发〔2022〕14号）明确要求，推进医保支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。对已进入实际付费阶段的试点城市进行评估，根据评估结果完善支付政策。推进门诊按人头付费相关工作，完善有关技术规范。

　　DRG/DIP支付方式改革的作用和主要目的是什么？

　　《通知》指出，DRG/DIP支付方式改革，直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，并得到多方认可，实现预期改革目标。

　　《通知》明确，DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

　　《通知》强调，各地要相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；要协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

　　简单了解一下DRG/DIP付费机理

　　DRG/DIP支付方式改革，与传统的项目后付费不同，是基于预付费原理，通过对区域病组（病种）次均费用标化设计，对医院支付结算。

　　1、了解DRG/DIP付费机理

　　DRG/DIP基于区域病种（病种）的次均费用水平，通过标化点权重（分值），结合区域住院医保预算总额，测算权重（分值）的费率或点值，参考医院的系数及实际获得的权重（分值）总数，作为医院支付结算的依据。影响医院医保补偿率的主要因素包括：

　　（1）医院实际权重（分值）总数

　　医保部门通过对每个病组（病种）标化处理，赋予一定的权重（分值），医院实际权重（分值）总数计算公式如下：

　　医院实际权重（分值）=∑个病组（病种）数量×权重（分值）

　　（2）机构系数

　　医院机构系数，主要参照医院等级级别，分别确定不同的机构系数；

　　（3）费率或点值

　　费率（点值）是医保部门结合当地区域医保预算，结合区域内所有医疗机构病组（病种）实际权重（分值）总数，平时按照预算费率（点值），年终清算按照清算费用（点值），确保医保资金不穿底，风险可控。

　　（4）医保补偿率

　　医保补偿率=DRG/DIP医保预结算/DRG/DIP医院记账收入×100

　　2、DRG/DIP权重（分值）是如何测算的？

　　即某DRG/DIP病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。具体计算公式为:

　　RWi＝mi／M，

　　其中，M为全部病例平均住院费用；mi为第i类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，越近的年份权重越高，即采用前三年历史数据，测算比例为1：2：7。

　　DRG/DIP付费医院面临十大“挑战”

　　通过简单了解DRG/DIP付费政策和结算方式，从中可以分析出医院面临十大方面的“挑战” 。

　　（1）从“分蛋糕”到“抢蛋糕”的挑战

　　DRG/DIP付费打破了传统的“分蛋糕”的规则，引入了区域医疗市场竞争机制，区域内各家医疗机构在规则下，从医保基金“池”中，通过提供服务患者的数量和医疗技术水平情况“抢蛋糕”，通过内部人竞争控制原理，你不抢没饭吃，对医院提出了较大挑战。

　　（2）达标升级的“挑战”

　　由于DRG/DIP付费，引入有机构系数，影响医院的医保支付，没有完全体现“同病同治同质同价”，你的医院等级不高，看同样的病获得医保补偿不一样，对医院达标升级的提出挑战，

　　（3）住院次均费用过高的“挑战”

　　医院传统的优势专科或病种，具有一定的垄断和竞争优势，次均费用一般相对较高，DRG/DIP是基于区域内次均费用水平，对于次均费用较高的医院，提出了较大的挑战。

　　（4）数量型向质量效益型转变的“挑战”

　　传统的按照项目“后付费”，医院要获得较高的医保补偿，就需要通过多收治住院患者，多提供医疗服务项目等才能实现。DRG/DIP是基于“预付费”，给各病组（病种）设置了收入的封顶线，在多做项目都是医院的成本，对惯性运转的粗放式医院管理理念，向内涵质量效益型运营管理转标提出“挑战”

　　（5）收入结构调整的“挑战”

　　原来的药品费用和耗材费用占比，原来的“防御性”医技检查收入都成为医院成本，原来是按照收入占比计算，由于医保 DRG/DIP通过预付费预算管理方式，需要医院参照医保DRG/DIP实际结算测算，对于精细化病种收入结构调整提出了挑战。

　　（6）医疗服务技术不高的“挑战”

　　DRG/DIP向价值医疗买单，医院需要医疗服务技术质量才能取胜，没有好的医务人员，没有过硬的医疗服务技术，很难获得一定数量的患者，更难获得较好的医保支付，经济增值就跟困难，所以，DRG/DIP对医疗服务技术不高提出“挑战”。

　　（7）病种结构调整的“挑战”

　　DRG/DIP向价值医疗买单，高风险、疑难危重的病种权重（分值）较高，低风险轻微的病种权重(分值）较低，如果医院医疗服务技术水平不高，只能看低权重（分值）的病组（病种）病种结构不合理，高倍率的病种和低倍率病种占比较高，医院的经济附加值就越低，所以，DRG/DIP对病种结构调整提出“挑战”

　　（8）DRG/DIP成本核算与管控的“挑战”

　　DRG/DIP给病组（病种）设置了预算封顶线，原来的医院的许多收费项目收益现在成了成本，如何算清DRG/DIP病组（病种）医保预算和成本及盈亏，开展“经济贡献度和学科贡献度”分析，为科学评价医师绩效和精准成本管控提供数据支撑，对医院目前科室成本核算提出了“挑战”。

　　（9）绩效管理的“挑战”

　　传统按照项目后付费下，与之相适应的收支结余提成或项目点值绩效模式，激励的导向是“多做项目和多收入”才能多得，按照DRG/DIP付费，如果绩效方式依然采取传统方式，就会出现，激励多做项目增收，不仅医保不买单，还要支付科室绩效，面对“增收不增效双亏”的“挑战”。

　　（10）数据管理与分析的“挑战”

　　DRG/DIP主要是病案首页大数据分析的结果，现行的医院数据管理数出多门，信息系统不互联互通，业财不能融合孤岛丛生，DRG/DIP付费，对医院数据管理及信息化建设提出“挑战”。