随着糖尿病用药GLP-1在减肥市场的风靡，其对医疗市场的影响在逐步显现。其中，药企和医疗服务方可以借助减肥市场来快速扩大市场，但对支付方来说，如何应对新产品带来的赔付压力就成为一个重要的挑战。

　　由于医保面临刚性兑付的压力，即使美国的医保Medicare也没有将GLP-1相关药物的减肥适应症纳入报销。但为了提高对员工的健康福利，部分商保和企业雇主的自保是将其纳入报销的，大幅推升了赔付的压力。

　　当然，GLP-1的相关药品报销价格并没有标价那么高。目前Wegovy的标价是1300美元/月，Ozempic为900美元/月，即将上市的Mounjaro则将超过1000美元/月。但是，Wegovy在Medicare Part D的平均每人年花费是5716美元，相当于476美元/月。由于Medicare的报销价格是商保报销价格的基准价，这意味着Wegovy被企业或商保报销的价格并没有1300美元那么高，大概在500美元以上。不过即使按照6000美元的年花费，对企业的压力也非常大。因为美国肥胖率高达40%，比起其他中等价格的药品适应症，减肥药的人口基数极大，企业面临的赔付支出可能将上升50%以上。

　　所以，在将减肥纳入报销单策略上，各个企业和商保公司都是非常谨慎的。根据International Foundation of Employee Benefit Plans进行的调研，尽管所有的雇主都将GLP-1的糖尿病适应症纳入报销，但只有1/4的企业将减肥适应症纳入报销。不过，将减肥适应症纳入报销的主要是5000人以上的大企业，5000人以下的企业将GLP-1纳入报销的只有18%。

　　肥胖确实推高了美国医疗开支，如果帮助员工减肥，企业可以节约医疗开支。比如，美国大企业长期以来一直采购各种减重管理课程免费提供给需要的员工，在数字医疗发展之后，类似Omada这样的在线减重公司也获得了较快的增长。根据2021年发布在PLOS ONE平台上的文章《Association of body mass index with health care expenditures in the United States by age and sex》所做的研究，成人肥胖人群的平均医疗开支要增加1861美元/人/年，在BMI高于30的人群中，每增加1个指数，医疗开支就要高出253美元。

　　因此，现在大部分支付方都将报销集中在BMI高于27且有一种以上慢病的人群，而且还设置了其他条件。比如，必须确诊是糖尿病或高血压，或者要求员工必须先参与减重课程后没有效果，才能申请使用GLP-1。也有企业要求员工必须先使用其他廉价的减肥药，证明没有效果后才能申请使用GLP-1。企业设置这么多障碍主要是为了控制赔付压力，特别是那些肥胖并不严重的用户。这不仅有助于降低赔付的压力，也确实能提高个人健康和降低医疗开支。事实上，保险确实对并没有严重肥胖的人群的限制导致GLP-1在减肥领域仍然是一个自费市场。

　　当然，随着越来越多的企业加入GLP-1的药物研发，未来2-3年将迎来竞品的集中上市。虽然当前的产能不足，GLP-1呈现的是供不应求的状态，但随着竞品的增加，价格战难以避免。如果价格出现大幅下降，比如下降到与减重课程的月费用相差不大的价格区间，保险公司可能会全面放开报销限制，相关药物的发展会迎来井喷。

　　以Omada为例，其16周的服务平均价格是720美金一名用户，相当于4周180美金左右。因此，如果价格能下降到100-180美元/人/月这一区间，GLP-1的减肥适应症纳入企业覆盖的可能性会大幅提高。当然，对支付方和药企来说，如何进行计算收益和支出的平衡是关键。如果未来有更多持续的案例证明GLP-1相关药物开支能有效降低医疗开支，支付方支付的意愿就会大幅提升，而如果减肥对企业医疗开支的减少较为有限，GLP-1纳入报销的可能性将下降。

　　总体而言，GLP-1对美国商保市场带来了明显挑战，目前仍然在减肥领域以自费为主，但随着未来价格的下降，纳入商保报销的可能性增大，由此可以覆盖更多用户群体，市场将进一步扩容，这对创新药出海会是较大利好。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth