随着DRG/DIP在全国的推开，次均住院费用开始止步不前，平均住院日也出现了持续下降的趋势，但住院率却始终保持在高位。当然，从其他国家的经验来看，实施DRG之后，并不必然带来住院率的下降。但中国目前的高住院率主要集中在三级医院，这对支付方的费用控制带来的压力越来越大。因此，在控制住院率的前提下，政策的重点将集中在进一步调整住院费用结构。

　　根据OECD公布的数据，世界主要经济体的住院率平均为14%，中国的住院率不仅高于大部分发达国家，也高于很多发展中国家。按照平均住院率来看，职工医保的住院率从2013年的14.6%上升到2022年的17.6%。居民医保住院率的上升更快，从2013年的8.1%上升到2022年的16.3%。

　　虽然老龄化和慢病高发是推动住院率持续上升的主要原因，但医保改革滞后和医院床位大规模扩张导致的诱导住院也是一个重要原因。随着大医院的持续扩张，病人向大医院持续集中的趋势越发明显。根据医保统计年鉴，2021年，职工医保在医疗机构的费用中，59%流向住院（其中74%流向三级医院住院），居民医保参保人在医疗机构的费用中，82%流向住院（其中51%流向三级医院住院）。

　　具体来看，从职工医保的就医倾向上来看，2021年，职工医保住院费用中，74%流向三级医院，20%流向二级医院，流向一级医院的只有6%。三级医院的占比相比2020年和2019年的72%进一步上升，一级医院也略上升了1个百分点，而二级医院则下降了3个百分点。

　　住院均次费用上，2022年三级、二级和一级医院分别为15495元、9029元、6633元，虽然三级比二级高出72%，比一级医院高出134%，无论是费用还是基金报销比例的差异都并不能改变病人在住院上优先选择三级医院的趋势。

　　而在居民医保的住院费用中，53%流向三级医院，34%流向二级医院，流向一级医院的只有13%。三级医院的占比相比2019年的49%进一步上升，一级医院维持不变，而二级医院则下降了3个百分点。住院均次费用上，2022年三级、二级和一级医院分别为13898元、6610元、3139元，三级比二级高出110%，比一级医院高出343%，各级别医院的均次费用差距远高于职工医保。

　　在住院率高企且向最昂贵的三级医院集中的现状下，DRG和门诊统筹是主要的政策工具，能在中短期看到实际效果。但按绩效付费和整合医疗（特别是针对出院后的服务）等精细化管理模式的推进将在长期有助于改变医疗服务模式，从而从总体上降低医疗费用的增速，缓解医保资金的支出压力。

　　就中期来看，一方面，在门诊统筹推出之前，医保在门诊只能使用个帐，一些高昂的检查只能在住院报销，用户为了获得报销就增加了住院的使用频率，从而推高了住院率。随着门诊统筹的逐步推进，门诊可报销的范围逐渐增加，降低了住院检查的可能性，从而缓解了一部分不必要的住院。

　　另一方面，DRG/DIP的实施虽然会导致费用从住院向门诊转移，但有助于控制均次住院医疗费用。而且，由于门诊不受到DRG的制约，部分简单手术会从住院向门诊转移，门诊手术会获得较快增长，这将有助于住院率从总体上获得下降。

　　不过，由于过去十年的床位数大扩张，医疗机构诱导需求的动力仍较大，往往会通过高编（Upcoding）来推进小病大看，即通过故意增加疾病的复杂程度可有效规避DRG的影响，从而维持一定的住院率。要解决这一问题就需要合理推动医院向急性期后服务转型。

　　以日本为例，急性期医院市场面临营收持续下降的挑战，这主要是医保调整支付结构引发的，这包括DPC和药耗的价格调整，也包括分级诊疗的规定。在急性期医院营收下降的同时，拥有疗养病床的医院和入家服务获得了明显的增长。

　　因此，虽然当前的调整以DRG和门诊统筹为主，但随着分级诊疗和按绩效付费等模式在未来的推动，尤其是随着DRG的完成，其他精细化管理工具才会逐步推进，对市场的影响也更深远。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth