第三节 实施特殊检查未征得患者同意，侵犯患者知情同意权

　　一、案件的基本情况：

　　患者因乳腺炎住院治疗。乳腺彩超提示：双侧乳腺增生，左侧乳腺炎声像图表现。化验检查：白细胞计数升高，中性粒细胞百分比升高。诊断为：非哺乳期乳腺炎，诊断明确。经过治疗，病情好转。

　　到了入院后的第四天，医生建议进行磁共振强化检查。在磁共振检查过程中，患者出现昏迷，出现过敏性休克、肢体活动障碍。

　　二、医院过错与责任分析：

　　（一）非哺乳期乳腺炎确诊，不需要进行磁共振强化检查，医生为患者实施磁共振强化检查存在过错。

　　1、根据患者的症状体征、彩超以及化验检查，以及治疗效果，均能证实患者非哺乳期乳腺炎诊断明确，不需要进行进一步的检查。磁共振强化检查缺乏必要性。

　　2、即使需要确诊，需要进行的是组织学病理检查，而不是磁共振强化检查。医生为患者实施磁共振检查没有任何依据，为患者实施磁共振强化检查没有任何依据，存在重大过错。

　　根据《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》，组织学病理检查是非哺乳期乳腺炎分类诊断和确诊的主要依据。对于辅助检查，乳腺超声是首选的影像学检查方法。并且该专家共识指出，磁共振成像对非哺乳期乳腺炎的诊断和鉴别意义不大，不建议作为非哺乳期乳腺炎的常规检查项目。

　　本案患者已经确诊为乳腺炎，治疗后好转，并且磁共振对非哺乳期乳腺炎诊断与鉴别诊断意义不大，医院为患者实施磁共振强化检查没有任何依据，存在过错。

　　3、根据《钆特酸葡胺注射液》的说明书：钆特酸葡胺可导致过敏反应，休克。磁共振强化检查，存在过敏性休克的风险，有可能造成严重后果。事实上，患者也的确在磁共振强化检查期间发生过敏性休克。

　　根据以上的事实完全能够证实，是医院医生的过错，为患者实施了根本没有必要性的磁共振强化检查，造成了患者出现过敏性休克的损害后果。

　　患者本身疾病与过敏反应没有关联。过敏反应虽然是磁共振强化的并发症，但是，本案中，患者病情诊断明确，不需要进行磁共振强化检查，如果不进行磁共振强化检查，就不会出现过敏性休克等损害后果，因此，本案中属于一因一果，患者虽然存在自身疾病，但是，患者自身疾病与损害后果无关，是医院的过错造成了患者损害后果，医院应当对因医生过错（为患者实施了没有必要性的磁共振强化检查）给患者造成的全部损害后果承担责任。

　　（二）医院医生进行磁共振强化检查之前，未取得患者书面同意，未告知患者相关的风险，存在过错。

　　本案发生在侵权责任法实施期间，适用《侵权责任法》。

　　《侵权责任法》第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”（因为是民法典实施之前处理的案例，所以适用的是《侵权责任法》）

　　《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条：“条例及本细则中下列用语的含义：特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

　　（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

　　（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

　　（三）临床试验性检查和治疗；

　　（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”

　　磁共振强化需要造影剂，根据《钆特酸葡胺注射液》的说明书：钆特酸葡胺可导致过敏反应，休克。磁共振强化检查属于特殊检查。

　　根据《侵权责任法》第五十五条的规定，医生在进行磁共振强化检查之前，应当告知患者进行磁共振强化检查存在过敏性反应以及休克的风险，并取得书面同意。

　　但是医生为患者实施磁共振强化没有告知患者有过敏性休克的风险，没有取得书面同意，侵犯了患者的知情同意权，存在过错，医疗机构应当对因此造成的后果承担责任。

　　这个案件，客观上医生确实没有履行告知义务，没有取得患者的书面同意，过错是存在的，最终也造成了患者人身损害，符合侵犯知情同意权的构成要件，医疗机构应当承担赔偿责任。但是这个案件本质上不是侵犯患者知情同意权纠纷。

　　这个案件的本质是医生为患者实施磁共振检查缺乏必要性，或者说是实施了一个错误的检查，不论医生是否尽到知情告知义务，医疗机构都需要承担责任。并且进行组织病理学检查属于乳腺炎确诊的正确的检查措施，不属于替代方案。所以，医院的错误的本质不是侵犯知情同意权，而是为患者实施了没有必要的磁共振强化检查。

　　严格来讲，侵犯知情同意权的前提，实施手术、特殊检查和治疗是有适应症，且不存在禁忌症，但是医生在实施手术、特殊检查和治疗之前没有取得患者知情同意，或者没有尽到如实告知义务（包括没有告知替代治疗方案），由此造成患者损害。比如，假设本案中，采取磁共振强化检查以及组织学病理检查也都属于诊疗规范规定的确诊检查手段，但是医生没有告知患者组织病理学检查替代医疗方案。在这种情况下，医生为患者实施磁共振强化检查，由于医生未告知替代医疗方案，从而导致患者出现过敏性休克以及肢体活动障碍，侵犯了患者知情同意权并且造成人身损害的情形，这种情形，才是本质上属于侵犯患者知情同意权纠纷。

　　这个案件，经过鉴定，鉴定机构认为医院实施磁共振强化没有依据，没有履行告知义务，也未取得患者知情同意，医院存在过错，并且医院过错与患者的损害后果之间存在因果关系，为主要原因。

　　实施特殊检查未征得患者同意，侵犯患者知情同意权（14.3）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载50