提示：DRG/DIP是基于区域医保基金预算的支付方式改革，费率/点值会因为住院服务量多少、病种结构变化、医保预算金额等而变动，也就会造成DRG/DIP医保费用盈亏，医保费用盈亏与医疗业务盈亏不同而语，一些医院过分的强调医保费用盈亏，没有开展DRG/DIP成本核算，财务核算是盈是亏不清楚，如何把两者之间盈亏核算关联起来，结合笔者DRG/DIP成本核算软件研发及医院实施经验探讨交流。

　　一、DRG/DIP付费机理

　　DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值付费）是两种不同的付费方式，付费核心都是基于疾病诊断和治疗的相似性，将医疗服务划分为不同的组别或病种，然后对每个组别或病种进行标化为权重/分值，按照医保总额预算确定的费率/点值，结合各家医院总权重/总分值和机构系数及考核情况结算医保费用。

　　1、DRG付费机理

　　DRG付费是一种基于疾病诊断相关分组的付费方式。它将相似的疾病按照其临床过程和资源消耗情况分成若干组，每一组都有一个特定的付费标准。医疗机构在为患者提供服务时，根据其所属的疾病分组获得相应的付费。这种付费方式旨在激励医疗机构提高诊疗效率，减少不必要的资源浪费。

　　DRG费率=DRG区域医保总额预算/DRG区域总权重

　　DRG医保费用结算=医院DRG总权重×预算（清算）费率×机构系数

　　2、DIP付费机理

　　DIP付费是一种基于病种分值的付费方式。它将不同的病种根据其严重程度、治疗难度和资源消耗情况赋予不同的分值，医院在为患者提供服务时，根据其治疗的病种分值获得相应的付费。这种付费方式旨在引导医疗机构优化病种结构，提高医疗服务质量。

　　DIP点值=DIP区域医保总额预算/DIP区域总分值

　　DIP医保费用结算=医院DIP总分值×预算（清算）点值×机构系数

　　二、DRG/DIP医保费用盈亏核算分析

　　DRG/DIP付费下，基于“医保患”共赢设计，权重和分值包含患者自付部分，还有高倍率和低倍率结算不一致，以及単议病例等许多细节支付，因此，DRG/DIP医保费用盈亏核算也需要按照结算方式不同而不同。

　　1、正产倍率病组（病种）医保费用盈亏

　　DRG/DIP正常倍率病组（病种）医保费用盈亏=DRG/DIP医保结算费用—DRG/DIP实际医疗费用

　　DRG/DIP医保结算费用＞DRG/DIP实际医疗费用，表明有医保费用盈余；

　　DRG/DIP医保结算费用＜DRG/DIP实际医疗费用，表明有医保费用亏损；

　　2、高倍率率病组（病种）医保费用盈亏

　　DRG/DIP高倍率病组（病种）医保费用盈亏=DRG/DIP医保结算费用—DRG/DIP实际医疗费用

　　高倍率病组（病种）医保结算方式有很大差异，高倍率一般界定，三级医院超过3倍、二级医院超过2倍为高倍率；超过一定的倍率，费率/分值重新算，因此，DRG/DIP医保结算费用就需要按照实际费率/分值核算。

　　DRG/DIP医保结算费用=DRG/DIP实际费率/分值×预算（清算）点值×机构系数

　　DRG/DIP医保结算费用＞DRG/DIP实际医疗费用，表明有医保费用盈余；

　　DRG/DIP医保结算费用＜DRG/DIP实际医疗费用，表明有医保费用亏损；

　　3、低倍率率病组（病种）医保费用盈亏

　　低倍率病组（病种）医保结算方式，DRG按照最低权重结算，DIP小于50%的按照实际医疗费用结算，各地有差异。

　　DRG/DIP低倍率病组（病种）医保费用盈亏=DRG/DIP医保结算费用—DRG/DIP实际医疗费用

　　一般情况下，低倍率结算病种，不存在医保盈亏，是按照实际医疗费用结算。如果采取标化权重/分值结算，同样也会出现医保结算盈亏。

　　DRG/DIP医保结算费用＞DRG/DIP实际医疗费用，表明有医保费用盈余；

　　DRG/DIP医保结算费用＜DRG/DIP实际医疗费用，表明有医保费用亏损；

　　三、DRG/DIP医疗业务盈亏

　　从DRG/DIP医保费用盈亏分析可以看出，DRG/DIP医保结算费用与实际医疗费用很难相等，医院DRG/DIP实际医疗费用是按照发生的实际医疗费用核算，结算统计依据是住院结算单，DRG/DIP医保结算费用，是基于病历首页DRG/DIP入组结算，两者之间就会出现医保费用盈亏，也就是常说的“医保盈亏”，医保盈亏是不是真实的盈亏,真实的医疗盈亏核算，如何才能与医保盈亏关联为学科建设及病种结构调整赋能。

　　1、DRG/DIP医疗盈亏如何核算

　　DRG/DIP医疗业务盈亏=DRG/DIP实际医疗费用--DRG/DIP医疗业务成本

　　DRG/DIP医疗业务成本=DRG/DIP药耗成本+分摊诊疗科室直接成本+分摊医辅科室成本

　　DRG/DIP医疗盈亏=DRG/DIP实际医疗费用--DRG/DIP医疗全成本

　　DRG/DIP医疗全成本=DRG/DIP药耗成本+分摊诊疗科室直接成本+分摊医辅科室成本+分摊管理费用

　　医疗业务成本核算不分摊管理费用，医疗全成本核算包括管理费用。在医院内部运营管理中，主要是参照医疗业务成本核算核算盈亏。

　　2、DRG/DIP医保费用盈亏与医疗业务盈亏组合分析

　　DRG/DIP医保费用盈亏属于控费情况，不适合作为病种收入结构调整及绩效考核的参考依据，DRG/DIP医保费用盈亏应纳入成本核算中，作为DRG/DIP医疗业务盈亏核算的依据。可以按照DRG/DIP医保费用盈亏与DRG/DIP医疗业务盈亏组合分析。

　　第一，明盈实盈。也就是说，DRG/DIP医保费用盈余，DRG/DIP医疗盈余。核算公式调整为：

　　DRG/DIP实际医疗业务盈余=（DRG/DIP实际医疗费用+DRG/DIP医保费用盈余）-DRG/DIP医疗业务成本

　　第二，明盈实亏。也就是说，也就是说，DRG/DIP医保费用盈余，DRG/DIP医疗亏损。核算公式调整为：

　　DRG/DIP实际医疗业务盈余=（DRG/DIP实际医疗费用+DRG/DIP医保费用盈余）-DRG/DIP医疗业务成本

　　第三，明亏实盈。也就是说，也就是说，DRG/DIP医保费用亏损，DRG/DIP医疗业务盈余。核算公式调整为：

　　DRG/DIP实际医疗业务盈余=DRG/DIP实际医疗费用-（DRG/DIP医疗业务成本+DRG/DIP医保费用亏损）

　　第四，明亏实亏。也就是说，DRG/DIP医保费用亏损，DRG/DIP医疗业务亏损。核算公式调整为：

　　DRG/DIP实际医疗业务盈余=DRG/DIP实际医疗费用-（DRG/DIP医疗业务成本+DRG/DIP医保费用亏损）

　　通过DRG/DIP医疗业务盈亏与医保费用盈亏组合分析，核算出的DRG/DIP医疗业务盈亏才是真正的盈亏，才能用于医院运营管理，为DRG/DIP合理控费及成本控制提供决策数据支持。

　　四、DRG/DIP付费大势所趋势在必行

　　《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出，实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020-03-05）明确，持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

　　《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）各试点城市在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。

　　《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明确，实行区域总额预算管理。统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

　　《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。指出，突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

　　五、医院如何调整顺应

　　基于DRG/DIP付费大势所驱势不可挡，医院要加快调整管理思路顺应改革，减少DRG/DIP付费推行中的成本付出，需要开展DRG/DIP病种成本核算，加快绩效核算方式改革，推动病种精益运营管理。

　　1、“价值驱动”

　　通过DRG/DIP医疗费用盈亏核算，把盈亏结果纳入成本核算之中，实现病种价值分析管理，通过医疗附加值（医疗业务盈亏）与临床价值（RW/CMI）组合分析，划分战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种，驱动价值医疗能力提升。

　　2、“算为管用”

　　DRG/DIP医疗费用盈亏核算，为控费提供决策参考，为DRG/DIP医疗业务盈亏核算，提供更加精确的数据支持，从财务核算转型管理会计核算，实现算为管用，算管结合，推动医院精益运营管理水平提升。

　　3、“业财融合”

　　DRG/DIP医疗费用盈亏核算也好，DRG/DIP医疗业务盈亏核算也好，不仅仅是财务核算，更加需要关注DRG/DIP医保结算的依据“病历首页”，病历首页作为重要的数据资产，需要财务核算人员不仅要熟悉，还要数据医保结算规则，还要熟悉业务活动过程对医保支付结算的影响，实现核算管理关口前移，推动业财融合的实现，提升财务人员的管理水平。

　　4、“绩效创新”

　　传统的绩效激励方式，粗放式的激励“多做项目、多收入、才能多得”，不做项目或少做项目医保不买单。DRG/DIP付费下与按照项目后付费不同而语，更加强调“控费、降本、提质、增效”，医院绩效激励需要从粗放式量的激励为导向，需要更加管理医疗服务能力质的提升，因此，需要改革现行绩效核算方式。誉方医管绩效创新“多维价值驱动绩效模式”，围绕绩效国考及DRG/DIP付费为导向，以价值驱动为核心，推动“医疗质量得提升、成本得节省、患者满意得提高”，提升医院竞争力，实现医院可持续发展。

　　5、信息赋能

　　DRG/DIP医保费用盈亏与医疗业务盈亏核算与分析，从分组器、预收入、成本核算、盈亏分析、病种价值分析等多维度，需要大数据信息化建设赋能。誉方医管在DRG/DIP软件研发及辅导中，积极探索，实现了DRG/DIP管理的数据化和智慧化，为医院精益运营管理赋能。

　　总之，DRG/DIP付费是大势所趋，必然对医院带来了较大的影响和冲击，“未雨绸缪”积极应对才是正，积极练兵能力提升，才能减少改革的阵痛和成本的付出，赋能医院精益病种运营管理。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究