DRG/DIP付费以来，“主要诊断如何选择”成为了许多临床医师、病案编码员的工作难点。难在选择哪一个作为主要诊断是对的？但也会有一部分临床医师、病案编码员在面临选择主要诊断时显得格外轻松---因为他们要么是拥有过硬的专业能力、充分理解医保基金结算清单填报规范，要么就是哪一个疾病诊断所得到的权重/病种分值/医保基金补偿更多就选择谁作为作为主要诊断。只有在DRG/DIP付费审核监管实施以后，或许我们才能发现裸泳的是谁？原地踏步的是谁？

　　有时临床医师会将自己所从事的临床诊疗工作比喻为“游戏的打怪升级”；临床医师运用自己掌握的临床诊疗技术治疗患者就像是玩游戏“打怪”一样；临床医师在不断地“打怪”中积累临床经验、提高诊疗水平就像是玩游戏“升级”一样。本期，笔者将借用“打一局游戏”将医保结算清单的主要诊断选择进行说明。

　　一、一局游戏

　　所谓的一局游戏，对应到主要诊断选择就是一次住院。目前，国内开展DRG/DIP付费的大多数地方都将一次医保费用结算作为一次住院认定。

　　二、主线任务

　　所谓的主线任务，也就是在一局游戏当中最主要的游戏任务。那么，对于医保结算清单的主要诊断选择而言，也就在开展一次住院过程中临床诊疗解决的最主要的临床问题。如果通俗一点的讲就是：这一次住院诊疗过程中，临床诊疗主要治疗的疾病是什么？主要围绕什么疾病在开展临床诊疗活动？

　　注：临床诊疗主要治疗的疾病一般就是导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）；主要治疗的疾病一般消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

　　例如：今天游戏的主要任务是解决A关卡的大BOSS。

　　三、副线任务

　　所谓的副线任务，也就是在一局游戏当中处于次要的游戏任务。对于医保结算清单填报而言，更多的副线任务应该作为其他诊断，不应作为主要诊断。也就是说，在临床诊疗过程中，在一次住院诊疗过程中，临床诊疗活动还干预了哪一些疾病。

　　例如：今天游戏的主要任务是解决A关卡的大BOSS，但在过程中还解决了几个小BOSS。

　　四、创了一个“主线任务”

　　所谓的创了一个“主线任务”，就是在进行一局游戏时，在原本游戏的主线任务上，自己创造了一个更大的、新的、不在既定主线任务范围内的“主线任务”。对于医保结算清单的主要诊断选择而言，就是“3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。”、“6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。”也就是说：虽然在一次住院诊疗过程中，某个疾病是本次临床诊疗主要治疗的疾病，但是这个疾病是由于医疗差错、医疗事故、医疗不良事件等导致的医院获得性性问题，故不能作为主要诊断。

　　例如：今天游戏的主要任务是解决A关卡的大BOSS，但是，玩家觉得这个大BOSS太简单了，创造了个BIG BOSS来玩儿；此时作为游戏本身而言，主线任务依然是解决A关卡的大BOSS。

　　五、更“难”的问题

　　其实，对于医保结算清单的主要诊断选择而言，我觉得并不是一个很困难的问题。更难的是问题，打完这局游戏以后，不知道自己到底在打什么？或者，回家以后告诉爸妈，我今天去同学家做作业了......

　　注：1、以上内容谨代表个人观点，如与各位专家老师的观点一致，笔者不甚荣幸。

　　作者及来源：郑经说双D