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DRG/DIP支付下,医院如何紧密配合实现高质量发展?

24年05月31日 阅读:3675 来源: 王杨转载 IP属地:安徽省

  DRG/DIP作为一种新型的医院管理工具,正逐渐改变医院的管理模式和工作流程。然而,要成功实施DRG/DIP,医院需要克服许多挑战,其中最重要的就是内部协同问题。从科室到全院,都需要形成合力,共同应对DRG/DIP带来的变革。


  院内医务部门职能


  推进临床路径的实施


  在DRG/DIP支付方式下,临床路径变得更为重要,DRG/DIP病例最终被分到哪个组是由临床的医疗行为决定的,医院可以借助DRG/DIP支付方式对医疗行为的约束作用,加强对临床路径的管理。在传统的支付方式下,医院对治疗疾病缺乏成本核算概念,导致医疗费用出现不合理增长。而在DRG/DIP支付方式下,医保管理机构可以依据历史数据测算出疾病组的医保补助标准,而医院在保证医疗质量的前提下,只有将病种成本控制在医保结算标准以内,才能获得收益,否则将会亏损。患者住院期间使用的所有药品、耗材和医疗项目都属于诊疗服务的成本,DRG/DIP支付方式可以有效避免过度诊疗、“大检查”和“大处方”等现象。为了防止因此减少服务、降低服务质量、降低使用药品和医用耗材的质量等问题,临床路径成为医院用于提高医疗质量和降低医疗成本的有力的管理工具。这可以给DRG/DIP支付方式的推广提供有力支撑,从而在DRG/DIP付费的大环境下创造更有利于医院的竞争优势和机会,实现经济效益和社会效益的双赢。


  加强病案首页质控住


  院病案首页是将患者住院期间相关信息精炼汇总后形成的病例数据摘要,是医院统计报表和基于数据决策的信息来源,也是进行DRG/DIP绩效评价和医保支付的重要数据源,病案首页的准确填写特别是主要诊断和主要手术操作的填写,直接影响了DRG/DIP能否正确入组,是否判定为歧义病案。歧义病案是指在DRG/DIP分组中由于主要诊断选择不当,或者是由于主要手术操作的选择与主要诊断无关造成的无法入组病案。歧义病案不仅反映了临床医师住院病案首页填写的数据质量和病案编码员的编码水平,影响了该病案的DRG/DIP分组,还可能导致医保无法正常支付费用,影响医院的病种入组率,病种费用超出分值付费的范围,医院将承担超出的额外费用。病案首页数据的填写、传输涉及临床医师、编码员、信息人员多个部门,形成一条完整的数据链。医院需要建立全面的病案首页数据质控体系,完善质控流程,加强数据链涉及部门之间的联动机制。


  1、建立编码三级质控体系以切实提高编码质量


  一级质控为临床医师对编码病历进行核查,运用医院内DRG/DIP管理系统进行分组预测,发现问题及时纠正;二级质控为科室DRG/DIP质控员定期检查本科室所有病案首页编码,如有异议提出反馈修改;三级质控为院级质控,病案上传医保部门前由医院DRG/DIP质控员对所有科室提交的病案首页进行核查,如有问题,将病案首页驳回,并提出明确的反馈意见,提醒科室质控员进行修改。同时定期举行疑难编码讨论,及时学习最新临床技术及编码知识,邀请临床专家和病案编码专家共同参与讨论,对疑难问题编码形成统一认识。


  2、加强临床科室病案首页质量管理


  医保DRG/DIP质控员负责把控本科室病案首页特别是主要诊断、主要手术操作填写情况。在此基础上,DRG/DIP质控小组每月定期对疑难危重病案、高倍率病案、费用较高的高风险歧义病案举行进行重点质控。临床医师负责分析患者疾病及发展转归情况,病案首页的主要诊断及主要手术操作填写正确与否;病案科编码员详细分析该病例ICD编码是否正确;医保部门从医保角度分析主要诊断及主要手术操作是否合理,有否套收费现象等。最终经讨论确定此部分疑难危重病例的主要诊断及主要手术操作填写并形成记录,反馈至临床及病案科,为日后类似情况提供参照标准。


  3、通过信息化手段实现病案质控


  医院信息的互联互通是实现院内DRG/DIP病案质控的关键。医院开发多维整合电子住院证信息,融合疾病病情、手术操作、医保付费规则、费用结算等信息。门诊、住院医师系统及时更换医保编码,电子病历系统智能提示临床正确填写医保诊断与手术操作内容,建立院内DRG/DIP智能预测系统,帮助临床医师预测病组相关费用入组情况。


  院内医药部门职能


  超出DRG/DIP病组/病种支付标准的用药方案审查


  医院医保管理部门要定期组织审查严重超出DRG/DIP病组/病种支付标准的病例,临床药师负责用药方案合理性审查,重点审查用药指征、用法用量和疗程等,尤其注意辅助药品的使用是否合理。审查结果最终由医保管理部门反馈至临床科室,并采取相应的处罚措施。为了降低治疗费用,临床医师会主动选择或者被迫放弃一些创新药物的应用,从卫生经济学的角度考虑,选择性价比最优的药品。相对受到冲击最大的是辅助用药和超适应证用药,这种影响已在医保目录及临床路径中有所体现。中药和中药注射剂由于疗效不确定或者起效慢,多为辅助用药,因此在DRG/DIP支付方式下,参考临床路径对此类药品的使用剂量会有较为严格的规定,随着国家卫健委对药品管理进一步加强,势必会让患者用上该用的药,让药品回归治疗的自然属性,令用药更加合理。对于创新性药品,一方面DRG/DIP付费后会使医疗机构对医疗费用精打细算,对高价的创新药品使用更加谨慎;另一方面这部分药品往往可提高疗效和缩短住院时间,反而对合理控费更有利。


  临床路径制定


  DRG/DIP与临床路径相结合,是医院内部精细化管理的一种进步,不仅可优化临床路径的病种,同时也可以促使医院降低病种成本来控制医疗费用增长。医院可依据DRG/DIP分组原则,通过在临床路径下实施DRG/DIP病种成本核算。利用成本核算数据,医务处可组织临床科室结合自身学科特点,建立探索同类病例,以DRG/DIP为导向的临床路径,并不断完善和修订诊疗流程,确定标准化的诊疗规范,为控制好医疗费用、探索临床路径成本核算工作和制定疾病的支付标准奠定可靠的依据。相关部门按照药品、耗材和检查项目费用等确定成本核算的范围,及时掌握医院病种成本数据。推行临床路径的过程中,在保证医疗质量和医疗安全同时,也要缩短平均住院日,避免出现分解住院、推诿重症患者、减少医疗服务、高套分组等不当医疗行为,规范诊疗过程。这个过程需要医务处、临床医师和院内DRG/DIP管理部门共同配合,并借助医院信息化系统进行监控。


  随着DRG/DIP支付方式改革由点到面的纵深推进,医院各职能部门须联动起来,形成闭环下的紧密型共同体,促进医疗服务质量提升,提高卫生资源利用效率,实现医院高质量可持续发展。


  来源:金豆数据整理自DRG打工人


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