一、病历质控范围和分类

　　病历基本包含了以下内容：病案首页、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录等）、出院（死亡）记录、手术相关记录、医嘱及书写规范、辅助检查、知情同意书等，基本涵盖了病人在院期间所产生的所有文档资料。

　　需要注意的是，可质控范围中未包含护理文书（包括护理记录、体温单、护理病历），从《病历书写基本规范》所划分的范围来说，护理文书不属于病历的一部分，不在住院病历质控范围内，并且各地省市制定的质控点来看，大部分也并未包含护理文书在内。虽然护理相关数据也能通过系统数据库进行获取甚至进行判定，但由于医生、护士在系统中权限、操作界面不一致，护士也无法达到电子病历中医生在质控环节中的操作要求。因此，不管从规范来说还是可操作性来说，都不建议将护理文书纳入质控范围。

　　二、质控业务流程

　　《病历书写基本规范》第十八章病历质量考评方法及标准中，明确提到了医院对于质控业务应该建立的监控业务，一共包括了四级：

　　01、一级病历质量自我监控

　　由科主任、质控医师等组成一级病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控病历质量。

　　02、二级病案质量控

　　病案室应设立病案质量终末质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查。

　　03、三级病历质量监控

　　医务处（科）、门诊部是医疗行政管理部门，应每月定期和不定期地抽检各病房和门诊各科病历。

　　04 、四级病案质量监控

　　医院病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，病案质量管理委员会的组成专家不定期或定期，普查与抽查全院各科病历。抽查侧重重点病历。

　　对于终末质控而言，是流程中最重要的一个环节。一方面，该环节要求每份病历都需要在该流程中进行检查，另一方面，也决定了后续流程是否能正常进行。

　　对于该业务流程，不同医院的情况可能不尽相同，而在人员组成中也提到了可能会由科室质控员或相关的质控部门组成，这里主要就是区分了不同的两种情况，一种可能终末质控是由各个科室自行开展，另外一种就是由质控办或医务科这类的院级质控部门开展。这两种都是可行的，可根据医院情况进行选择和权限设置。

　　三、常见不合格病历书写问题

　　01、手工书写病历不规范

　　关键词：整洁 模仿 格式

　　如：病例不整洁（严重污迹、页面破损）、病历中摹仿或替他人签名、不按格式要求进行书写

　　02、缺陷无明确判断依据的

　　关键词：完整、合理、详细

　　如：用药不合理、治疗经过不详细，未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系

　　03、病历书写不及时

　　关键词：操作、时间范围、动作

　　如：时间范围书写模糊，比如未在24小时内完成首次病程记录，未明确“自然日”的开始时间，或小时时间；未在工作当日完成病例书写的。

　　04、病历书写不完整

　　关键词：病历文件、操作、时间范围

　　如：入院记录现病史记录不全，首次病程记录无诊疗计划，入院诊断未填写，手术无术前小结，手术病人无术后医嘱等。

　　小结

　　病历是医疗工作的全面记录，也是一种重要法律证据。当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要。因此，重视关于病历的书写应是医疗从业人员终身不改的好习惯，即在诊疗繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊疗病人过程中不遗漏任何要点。

　　来源：HIT RUN，医动力医管中心