在医疗这片复杂而精密的领域中，病历不仅是患者健康旅程的忠实伴侣，更是医疗质量与安全评估的“金钥匙”。

　　《病历书写基本规范》不仅是文字的堆砌，而是蕴含了保障医疗公正、提升诊疗效率、预防医疗纠纷的深刻智慧。通过这10大深度法则的解读，我们将揭开病历书写背后的秘密，展示其如何成为医疗质量的守护者，力求为医院从业人员提供更为全面、深入的参考与启示。

　　01、精准选材，确保信息永恒

　　病历书写应选用耐久性强、不易褪色的墨水，如蓝黑墨水或碳素墨水，并鼓励采用电子化记录方式。这不仅能保证病历的长期可读性，还能有效防止因信息丢失或篡改而引发的医疗纠纷。

　　同时，电子化病历系统还能实现信息的快速检索和共享，提高医疗服务的效率和质量。

　　02、语言严谨，彰显法律效应

　　病历书写应使用准确、规范的医学术语，避免使用模糊不清或易引起歧义的表述。对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，应注明外文全称及缩写，并确保其准确性和通用性。

　　在记录过程中，如出现错字或漏字需修改时，应采用规范的修改方式，如双线划去原字并注明修改时间和修改人签名，以维护病历的法律效力。

　　03、时间印记，分秒必争

　　在急诊和危重患者抢救过程中，时间的记录尤为重要。病历应详细记录患者就诊、检查、治疗等各个环节的具体时间，特别是抢救过程中的关键时间节点，如用药时间、复苏成功时间等。

　　这些时间印记不仅能为患者后续治疗提供重要参考，还能在医疗纠纷中作为关键证据，维护医患双方的合法权益。

　　04、连贯叙事，逻辑严密

　　病历书写应遵循一定的逻辑顺序和结构框架，确保内容的连贯性和完整性。从患者的主诉、现病史、既往史到体格检查、辅助检查结果及诊断治疗意见等各个环节都应详细记录并相互印证。

　　同时，在记录过程中应注意语言的简洁明了和条理清晰，避免冗余和重复。

　　05、特殊关注，疑难攻关

　　对于疑难、危重及死亡病例等特殊病历记录应给予特别关注。这些病历不仅反映了医疗团队的专业水平和诊疗能力，还为后续科研和教学提供了宝贵资源。

　　因此，在记录过程中应详细记录病例特点、诊疗过程、讨论意见及经验教训等内容，以便总结经验、提高诊疗水平。

　　06、团队协作，共筑防线

　　病历书写不是单枪匹马的战斗，而是医疗团队协作的成果。在住院病历中，应详细记录多学科会诊意见、上级医师查房意见及护理记录等内容。

　　这些记录不仅体现了医疗团队的协作精神和专业力量，还能为患者提供更为全面、精准的诊疗方案。

　　07、知情同意，尊重权益

　　在医疗活动中，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动必须签署知情同意书。这是尊重患者自主权、维护患者权益的重要体现。

　　在签署知情同意书时，医务人员应详细告知患者或其法定代理人相关医疗信息、风险及预后等内容，确保患者或其法定代理人在充分知情的情况下作出选择。

　　08、人文关怀，温暖记录

　　病历书写不应仅仅是对医疗技术的记录，更应融入人文关怀的元素。在记录过程中应关注患者的心理状态、家庭情况及社会支持等因素，并适当表达对患者的同情、关怀和鼓励。

　　这些温暖的话语不仅能缓解患者的紧张情绪和恐惧心理，还能增强医患之间的信任和理解。

　　09、持续学习，提升素养

　　病历书写是一项需要不断学习和提升的技能。医务人员应积极参加病历书写培训、交流和研讨活动，不断提高自己的专业素养和书写能力。

　　同时还应关注医疗领域的新知识、新技术和新方法及时将其融入病历书写中以提高病历的科学性和前瞻性。

　　10、质量监控，持续改进

　　医院应建立健全病历质量监控体系定期对病历进行抽查和评审以发现问题并督促整改。

　　同时还应建立奖惩机制对优秀病历进行表彰和奖励对存在问题的病历进行通报批评和处罚以激励医务人员不断提高病历书写质量。

　　随着医疗技术的不断进步和信息化建设的深入推进,病历书写将迎来更加智能化和人性化的未来。

　　一方面,智能化病历系统将借助人工智能、大数据等先进技术实现病历的自动生成、智能审核和智能分析等功能,大幅提高病历书写的效率和准确性。

　　另一方面,人性化病历书写理念将更加深入人心,医务人员将更加注重患者的心理感受和社会需求,在病历中融入更多的人文关怀元素,为患者提供更加温馨、贴心的医疗服务。

　　总之病历书写是医疗质量管理的重要组成部分也是医务人员专业素养的重要体现。

　　来源：院长微课堂