提示：“双D”付费和“驾照式计分”医保严监管下，医院医保收入增幅受限，经济压力凸显，医院是保医生的待遇还是行政后期人员待遇？医生是医院收入的主创力，管理好能出效益，你要是家长会怎么考虑？

　　随着人口老龄化加速，医疗消费需求提升，医保基金的有限性决定，DRG/DIP付费大势所趋，“狂飙黄金十年”的医院收入面临增幅天花板，特别是伴随着“驾照式计分”严监管到个人，医院医保模糊收入空间被压缩，医院出现增量不增收瓶颈，经济压力凸显，医院的绩效工资来源受限，医生的待遇如何保障？机构庞大臃肿的行政后勤人员绩效会遇到什么情况？都成为医院目前面对的焦点和难点。

　　1、“双D”付费和“驾照式计分”医保严监管下医院医保收入增幅受控

　　基于医改新时代，判断医院医保增幅受限，第一，DRG/DIP医保支付方式改革倒逼，通过DRG/DIP权重/分值变化，区域预算总额管理下的费率/点值浮动变化机制，确保医保基金安全风险可控，医院医保收入增幅遇到天花板；第二，“驾照式计分”医保严监管到个人，违规成本较高，影响个人的职业发展，个人主动违规和执行医院创收驱动契合度降低，医院医保模糊收入空间大幅度降低，医院出现增量与增收不同步现象；第三，医保飞检力度加大，信息苦苦想法设创收，医保飞检以来罚款处罚，回到解放前，还要承担违规的政治风险，规范治疗日趋常态，医院的医保收入合规性将大大提高；第四，三明模式全覆盖，稳定收入占比提高，绩效工资占比降低，将会影响医生主动创收的积极性，医院绩效驱动增收作用也会下降；第五，门诊统筹报销，随着门诊APG推行，医院的门诊医保增幅渠道也将收窄，医院医保收入增幅都会受到影响；第六，医保筹资增幅下降，今年比去年个人缴费从30元降低为20元，由此可以看出，居民缴费经济压力较大，医保筹资增幅下降，必然反作用医院；第七，经济下行消费降级的大环境下，医疗消费也会收到抑制，都会影响到医疗消费；第八，财政补助收入下降，医改成本需要财政补偿，伴随着土地财政能力下降，对医院投资力度也在减弱。综合多种因素分析，特别是疫情三年加速了粗放式规模化发展后遗症的暴漏，医院经济运营严厉超常，医院从不差钱到了差钱时代，从过好日子到紧日子时代。

　　《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。芒明确指出，DRG/DIP的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

　　医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）明确，2024年12月31日前完成2.0版切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革的规范性、统一性。

　　DRG/DIP支付方式改革对于引领医改的作用明显提升，旨在推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

　　国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，2025年正式实施。监管到人、处罚到人，一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

　　国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号）明确提出，研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　国家卫生健康委2024年8月30日新闻发布会介绍推广三明医改经验有关情况，提出，指导其他省份每年选择2-3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖。强调，完善薪酬分配制度，加大固定薪酬所占比重。

　　2、医院会主动降低医生的待遇吗？

　　医改新时代，大势所驱所逼，医院增量不同步增收时代到来，医院可用于支付的绩效工资有限，在有限的绩效工资预算内，医院会主动降低医生的绩效工资吗？分析一下：

　　第一，医生是第一生产力，医院不会降低待遇。医院医疗收入100%靠医生的“一支笔”，

　　如果贸然降低医生的待遇，必将影响医生的积极性，医生积极性一旦降低，直接影响的就是医院的收入降低，一旦医院的收入降低，刚性成本不能消化，亏损扩大，医院哪还有绩效可发？所以医院不会主动降低医生待遇，更多的是绩效加力，进一步调动医生的积极性。

　　第二，医生是学科及专科能力建设的核心资源，医院不能降低待遇。医院高质量可持续

　　发展靠什么？靠医疗服务能力，医疗服务能力靠专科能力建设和学科建设，医生是医疗服务能力提升的核心资源，医院绩效必须倾斜激励，绩效创新驱动，推动提升医生新质生产力，医院不可能降低医生的待遇。医生待遇的降低，预示者医生的流失会严重，医生的流失导致医院竞争力下降。

　　第三，医生是医疗附加值产生的源动力，医院不能降低待遇。医院追求医疗附加的经济

　　效益，是卫生经济规律使然，需要通过提供医疗服务实现成本的补偿，医生提供了质优价廉的医疗服务，医院才能得到合理的经济收入，没有医生提供医疗服务，就不会产生经济效益。因此，医院从经济价值角度来说，更需要提高医生的积极性，在保证医疗质量安全的前提下，获得合理的经济价值，不能降低医生的待遇。

　　是不是医院就不可以降低医生的待遇？不是的。主要是国家对医院有工资总额管理，在有限的工资预算内，医生绩效占比多少才相对合理？内部分配比较的公平性，直接影响到医生的绩效总额预算的多少。誉方医管较早的探索出医院绩效工资总额预算公平性分配方法，较好的解决了各职系绩效工资预算分配的合理性。

　　3、医院行政后勤人员降低绩效“首当其冲”

　　卫生经济规律决定，医院缺钱时代，医院行政后勤首当其冲受到冲击？

　　（1）行政后勤平均绩效核算方法

　　一般来说，各家医院行政后勤部门，由于没有具体可量化的绩效核算指标，大部分都是采取平均绩效算法，按照各部门的绩效系数，按照人头发放。

　　行后平均绩效=（医生绩效+护理绩效+医技绩效）/（医生人数+护理人数+医技人数）×@%

　　假如医生绩效900万，人数800人，护理绩效800万，1200人，医技绩效280万，300人，则平均绩效为：

　　行后平均绩效=（900+800+280）/(800+1200+300）*80%=6817元

　　医生平均绩效=900/800=11250元

　　护理平均绩效=800/1200=6666元

　　医技平均绩效=280/300=9333元

　　从此可以看出，行政后勤虽然打了8折，绩效依然高于护理团队。由于平均绩效是平均的中位水平，低于中位的靠后的绩效，就可能绩效很少，远远低于行政后勤绩效，这也就是平均主义陷阱。

　　（2）行政后勤平均绩效负面效应

　　行政后勤吃平均绩效，不向一线有考核指标，由于没有考核指标，导致干好干坏一个样，干多干少一个样，实质形成了额外福利待遇，导致了绩效分配的不公平合理，一线人员很有意见。主要负面效应包括：

　　第一，没有行政后勤绩效总额限制。按照人头多少吃平均绩效，导致行政后勤绩效占比过高，在绩效总额有限的情况下，挤占了一线绩效预算。

　　第二，行政后勤平均绩效算法不合理。平均绩效没有考虑到一线人员缺编情况，人员配置不合理情况，特别是医生队伍缺编，按照人头平均，虚拟了缺编人员的绩效。

　　第三，行政后勤人员大部分，与患者打交道较少，医疗风险和人身风险相对较大，绩效反而第一线还高。

　　第四，行政后勤平均绩效，陷入平均主义陷阱，不用值夜班，正常上下班，加班也少，外部安排人员，一线人员向行政后勤调动，导致不可控虹吸效应，造成行后队伍臃肿庞大。

　　4、行政后勤岗位绩效工资制度“应运而生”

　　医院行政管理及后勤保障服务科室，是指除去临床、护理、医技及医疗辅助科室外的所有科室。行政后勤人员的工作内容及结果体现具有可变性和不可对照性，很多工作从开始到结束处于一种不可见的状态。不同管理岗位、不同工作内容，难以制定统一的考核标准，绩效评价指标中的定性内容具有局限性，无法以直观的、数据化的方式衡量，难以实现绩效考核的合理性和公平性。此外，行政后勤人员的事务繁多杂乱，且每个科室都有着自己具体的工作内容。即使在同一科室，根据人员的职称、资历、专长，具体分管的工作也有明显差别，而其中可以真正定量的内容却很少，增加了操作过程中的难度。此外，对定性指标的衡量简单地采用个人自评、部门意见、领导印象的方式，同时也没有优、良、平、差的具体衡量尺度，考核结果受人为因素、政策因素、社会因素的影响较大。由于这些可变因素难以控制，对行政后勤人员的绩效考核在内容和操作上均造成很大困难。在医院的内部分配中，多数行政后勤部门吃平均奖的状态，体现不出工作质量与收入之间的关系。

　　因此，打破行政后勤平均绩效工资制度，实行岗位绩效工资制度成为大趋势，岗位绩效工资建立的基本流程如下。

　　第一步，行政后勤科室价值评价。采取海氏分析法，对行政后勤科室实行科室价值评价，按照评价系数，结合科室管理现状，分为业务职能科室、行政职能科室、支持保障科室类，三大类科室细分为三挡，形成三类九档。

　　第二步，评价行政后勤岗位价值系数。梳理行政后勤科室需要的岗位，行政后勤岗位较多，可以结合科室岗位设置，选择共性的评价指标，评价岗位价值系数。

　　第三步，制定行政后勤人员科岗价值系数表。岗变价值系数变，岗位价值系数变绩效工资变，打破平均绩效。

　　第四步，行者后勤岗位极差绩效系数设计。按照三类九档，细化极差绩效系数，采取“岗位价差绩效和奖励性绩效”核算。

　　第五步，规划岗位极差绩效与奖励性绩效预算。岗位绩效极差预算按照岗位配置固定，奖励性绩效与绩效国考及运营成果相关联。

　　按照三明“541”模式，绝大部分医院行政后勤绩效总额都超过占比10%，医院应逐步压缩行政后勤绩效占比，挤出来的绩效向临床倾斜。

　　行政后勤绩效改革最大的难点在哪里？管理者绩效如何界定，许多都是临床精英从事管理工作，对于管理者绩效，可以通过管理岗位系数与临床绩效结合方式，确保他们的待遇，才能确保管理出效益。对于其他专业管理岗位，通过设置管理系数体现管理价值。

　　总之，行政后勤队伍，有三种现象，第一类群体，管理精英，第二类，关系户群体，第三类，历史因素。绩效改革阻力大，如何从长计议，不仅靠行政力，可能更多的靠“民主评议”，也可以借用第三方矛盾转移之力，智慧才是新质生产力。大潮退去，可以预见裸泳者再不好混，混日子的时代即将过去，行政后勤人员降低绩效成为大势所趋，只要不下岗有饭吃，不能再由过高的期望值，唯有实力说话，靠本事才能有待遇，信则有不信则无，除非您有强大的后台支持您。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究