改革的主语一定是政府吗？怎么来改一定要由政府设计吗？

　　以农村改革为起点，中国经济高速发展30多年后，如今处于后劲不足，急需转型的关键节点，特别在医疗、教育等行业，精英人群被束缚于体制内，创新乏力，怎么改？

　　杜润生老人近日辞世，人们借此重温上世纪80年代的改革图景。当年的改革精神让今天的我们钦佩，三十年前的改革者说，可以......可以......也可以。三十年前释放的社会空间，让三十年后的我们受益。今天的改革，不妨也学习下三十年前的精神。

　　近年来，老龄化加速、环境恶化等问题大幅提升了人们对医疗健康服务的需求；同时，随着收入水平的稳步提高，人们对医疗服务质量的期望值也不断提高，而目前的医疗体系显然无法满足人们的需求。新医改6年来，看病难、看病贵的问题持续困扰着大众的神经，医生群体也怨言重重，医改下一步出路在哪？近一两年来多个“医生集团”逐步涌现，这种体制内医生求变、探索执业新形式的尝试，很可能是打破医改僵局的突破口。

　　医生集团的探索触及到了医改的核心，即医疗行业的人力资源配置机制变革，官方的政策术语称之为人事制度改革。十八届三中全会关于医改有一句关键的话，要建立“适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。而我国目前是公立医疗机构占据垄断地位的医疗服务体系，有超过86%的医生都在公立医院，受制于事业单位身份无法实现自由流动。与制造业以实物资本作为核心资源不同，医疗、教育等社会服务业的核心资源是人力资源。在对人力资源的管理体制改革中，人事制度改革即人力资源配置机制改革是前提，而薪酬制度改革则是从属，只要前者理顺，包括医疗服务定价、医生薪酬制度等一系列难题都可以迎刃而解。

　　因此，医改真正的深水区不是公立医院改革，而是医疗行业的人事制度改革，即人力资源配置机制改革。

　　在医生自由流动的各种探索中，医生集团可能是一个很不错的模式。实际上，即便是在政府内部，对于取消事业编制身份制度、让医生成为自由执业者，已有高度共识，亦被普遍认为是大势所趋。一些地方政府也在积极地进行探索，例如北京实行逐步收回公立医院人员编制指标的方案，深圳规定新入职医生不再有编制。

　　需要考虑的问题是，即使政策上完全放开医生自由执业，医生已在体制内太久，能否适应自由执业，哪种“自由执业”方式更具有可操作性，没有先验的模式可供照搬，摸索过程必不可少。医生集团，不管医生是在体制内，还是走出体制，以及具体的组织模式，没有必要去计较，重要的是，这是一种值得肯定的探索。

　　有人担心，放开医生自由执业会导致公立医院医生大规模出走，公立医院会被瓦解，医疗安全也难以保障。对于这些顾虑，我们只能说“你想的太多了”。首先，可以放心的是，拥有执业医师执照的医生都已达到了执业资质的基线，更别说那些已经到了副主任、主任级别的医生。好不容易拿到资质的医生都是有身份的人，本就爱惜羽毛，离开单位庇护，自由执业，自会加倍小心。况且，医生的职业性质就要求他们靠名声吃饭，故他们也有着谨慎、守规、怕风险的职业性格特点。

　　其次，医生多点执业，分流公立医院业务，恰恰正是分级诊疗体系的本来含义。即使完全放开医生自由执业，最终还有很大规模的医生选择继续留在公立医院。市场能够解决的在市场解决，能在基层解决的在基层解决，解决不了的疑难杂症、危急重症交给三甲医院解决，这也正好让三甲医院回归本位，即承担危急重症、疑难杂症、科学教研的任务，追求技术和质量，而不是追求数量，恰恰符合医改的目标。

　　医生管理制度的转变，也是我国向现代国家治理模式转型的要求。从经济发展来说，我国已经进入中等发达水平，但后继发展乏力，陷入中等收入陷阱的风险很大，这与知识型、智慧型人力资源仍由行政力量配置和现代服务业发展受阻有关。医疗、教育、科技行业是一国受高等教育者集聚之地，拥有最高比例的高智商高学识人才。以医疗行业来说吧，我国医生长期被束缚在体制内，人力资源错配，创新受到严重抑制。医生集团提供了一种新的人才管理方式，自主经营管理的体制，可以自主探索适宜的业务模式。按照发达国家的经验，这些专业组织的行业自律和监督水平，以及其所具有的专业权威性和公信力，会超越行政部门，不失为一种有效的社会治理模式，也可被认为是国家治理能力现代化的一个组成部分。

　　因此，对于各种形式的医生集团探索，若能成功，益处多多，倘若失败，也没有什么大不了的。世上绝大部分的探索和创新都会失败，但在自由探索下，仅靠成功了的那一小部分创新，也可以让世界越来越美好。所以建议，政府大可以保持关切和给出风险提示，少些干预，也不要打着规范的旗号出台限制性甚至禁止性的政策，若真要出台文件表示一下职责，希望学习80年代农村改革文件起草者的胸怀和见识，对包括医生集团在内的各种医生自由执业的探索说“可以...可以...也可以...”。

　　谨以此文向“中国农村改革之父”杜润生先生致敬。