禁止药品“二次议价”的做法，一直备受关注和争议。近日，国家卫计委有关负责人在广西会议上再次明确反对“二次议价”，一时舆论哗然。然而，一个难以回避的事实是“二次议价”在许多公立医疗机构实际存在，且这些公立医疗机构的药品价格和药占比均较低。是什么因素导致这些徘徊在政策之外的“二次议价”依然存在，并实现了医疗机构不依靠“以药养医”，却依然能活得很好？而当前实施“二次议价”真正的改革阻力又何在？

　　实际上，能够通过二次议价降低药品价格，实现较低药占比的公立医院，往往具有以下两个客观条件：

　　第一，二次议价（准确讲是医院自主议价采购）开始的时间一般早于2004年。这是因为2000年之前，我国药品招标采购尚处于地方自主探索阶段；而在2000-2004年期间，才初步形成地市卫生部门主导的公立医院药品集中招标采购制度。尽管存在药企使用医药代表和各种“回扣”来推销药品情况，但在这一时期药品的回扣和返利规模均比今天小的多，医院、医生以及药品供应链上的其他既得利益群体的受益亦不大。因此，公立医院进行二次议价，面对的阻力相对较小。

　　2004年以后，返利（给医院）回扣（给医生）、公关费用（给相关实权部门）以及代理费用规模巨大，药品利益链上的既得利益急剧膨胀，再进行二次议价，挤压甚至消除上述隐形利益，必然面临着三方面的改革阻力。一是来自医生，众所周知，每卖100元的药品，医生约能拿到20%的回扣，在医疗服务价格受管制的情况下，药品回扣俨然成为激励医生“多劳多得”的潜在激励机制。进行二次议价、压缩药品回扣空间，医生群体阻力很大。二是来自医院，药品销售带来的收入是医院获得利润的主要来源，特别是药占比很高的医院，其药品销售带来的现金流，不仅是解决院长养冗员的重要途径，也是医院扩张、购买设备和建大楼的重要资金来源。在这种情况下，如果通过二次议价降低药价的同时显着降低药占比，将大大降低医院的药品销售收入，医院难以接受。三是来自医院药品供应链上的外部既得利益者群体。如靠政府关系进入医院进行药品销售的供应商或代理商，他们约能从药品销售中间环节中获取10-20%的收益。如果推行二次议价，降低药占比，药品供应商或代理商的损失是极大的。这些药品供应商或代理商与医院及相关实权部门之间存在的巨大的灰色利益关系，也使得二次议价难以实施。

　　第二，有一位强势的院长。尽管2004年之前药品回扣和返利的规模不大，但并不代表没有改革阻力。这就需要一位较为强势的院长，既要有改革的魄力和胆识捋得顺医生，又要与当地政府主要领导搞好关系，达成共识。在当时二次议价未被明令禁止的情况下，很可能是通过与政府主要领导达成如下约定来推行二次议价、降低药占比，即政府不向医院提供财政补贴，同时也不干预医院的采购权、用人权和收入分配自主权，通俗讲就是“你别和我要钱，我也不干预你的事儿”。一般来说，能做到这一点的多为县级人民医院，如曾经的广东高州市人民医院、河北唐县人民医院和如今的四川邛崃市人民医院，这三家医院二次议价带来的药占比分别降到了28%、24%和18%。

　　然而，一个事实是，在医疗服务价格没有调整的情况下，药品价格下降和药占比下降导致药品收入降低进而导致医院收益的下降，医院根本无法继续生存。为了弥补因为药品收入减少而导致的医院收益下降，院长必然在医疗服务和检查上想办法，通过谋求其他的利润来源来弥补医院的损失。可能的途径：一是购买大型设备，如CT、彩超、核磁设备等通过多做检查增加医疗收入；二是开展一些收费较高且利润较好的医疗服务项目来增加医疗收入，如药占比较低的眼科项目，以及毛利润较大的心内科和心外科手术项目等。除此之外，在医疗机构必须按照物价部门确定的低收费标准进行项目收费的情况下，医院往往还通过分解项目收费、多列、重列医疗服务项目等办法来增加医疗服务收费。这些虚收患者医疗费用的做法显然是违规的。但对大多数患者来说，一项医疗服务的总费用水平和自身可承受的经济负担是导致其“用脚投票”的主要原因。如果实施药品二次议价的医院在同一住院项目上能够比药占比高的医院花费少并达到相同的治疗效果，吸引患者前来就医也就不难理解了。

　　正是采取这样的做法，通过降低药品价格、挤压医生拿药品回扣的空间来降低药占比，不需要财政一分钱，但却活的很好。同时，利用提高的医疗服务收入来实现医生的绩效分配，调动医生的积极性，达到医院、医生和患者共赢的格局。钟焕清时期的高州市人民医院如此、邛崃市人民医院和唐县人民医院也是如此。

　　需要强调的是，这样的医院应该是在2004年之前开始了药品的二次议价工作，且大致理顺了医院内部收入结构调整以及医生绩效收入分配的过程。按照2006年明确的加价率政策，尤其是2009年以来禁止二次议价的药品招标政策，上述做法是严重违规的。上述这些县级医院之所以能够将二次议价（实质是自主议价自主采购）做法坚持下来，原因在于经过2004年至今十余年的时间里，医院利用较低的药品价格和较低的药占比吸引了大批的患者，形成了当地的品牌，得到了老百姓的认可。同时，医院内部通过提高医疗收入代替药品收入的利益格局也已形成，如果禁止二次议价，医院按照省级中标的药品价格进行采购，结果必然带来药品价格和医疗费用的大幅度上升，老百姓会剧烈反应。因此，省卫生厅和当地政府不敢贸然禁止其已经实施已久的二次议价做法。

　　实际上，一个很重要的特征耐人寻味，就是这些坚持住了二次议价的医院都是欠发达地区的县级医院，山高皇帝远，县领导很淳朴，往往不太理会省卫生厅的颟顸指令。二次议价的县医院活的挺滋润，也不给县领导添麻烦（不要财政补贴），务实的县领导也不会自惹麻烦禁止什么二次议价。

　　那么，当前“二次议价”改革的阻力在哪里？综上可知，最大的阻力来自于围绕在医院药品供应链上形成的分利集团格局：依赖药品回扣的医生，依赖高药占比带来高药品收益的医院，与医院有千丝万缕关系的药品供应商或代理公司，以及来自禁止二次议价的相关政府部门。因此，在当前公立医院药品分利格局方已形成的情况下，即使有人愿意违背政策规定去做，也基本上被扼杀了。部分地方曾尝试采取“跟标不跟价”的办法，即在省级中标目录中选择药品，但不按中标价格进行采购，通过二次议价的方式压低采购价，如三明市在市委常委强势领导下对虚高药品的降价采购措施，这在全国绝无仅有。而近日国家卫计委相关人员在广西会议上明确反对二次议价的言论无异于直接否定了三明医改。

　　在当前严重行政化的医疗卫生体制下，一项好的改革，一项能够实现医院、医生、患者和政府多方共赢的的改革，不仅可能会因为政府官员的一句否定而付之东流，往往也会因为“人走政息”而出现高州市人民医院的倒退悲剧。唯有建立完善的法人治理结构和清晰的产权制度，让医院摆脱政府部门的控制，走向完善的社会治理，才能摆脱上述宿命。