自2010年以来，国家相关部委相继出台多项病历管理制度，以规范医疗机构电子病历应用管理。

　　今年，国家卫健委在首次发布的2022各专业质控工作改进目标中纳入“提高门诊电子病历使用率”，作为门诊专业本年度质控工作的重点方向。

　　同时在6月发布了我国门诊质量管理的纲领性指导文件——《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，明确医疗机构应当加强门诊病历等医疗文书管理，推动门诊电子病历使用，将医院门诊电子病历的使用、管理提升到“新高度”。

　　电子病历是促进病历记录规范化、标准化的重要手段，可以有效提升工作效率和信息流转效率，也让患者在不同医疗机构间的连续性诊疗成为可能。但是，电子病历系统在实际推广中却遇到不少问题，一定程度上阻碍了电子病历系统的应用。

　　01、电子病历推广的现实问题

　　临床医生抵触

　　医生单位时间内接诊人数多，留给每位患者的时间有限，结构化电子病历的使用，抑制了医生传统的不按时写病历、反复修改、不按规范进行签字等行为，增加了工作量，所以临床医生使用电子病历的意愿比较低。还有部分医生，尤其是年老医生操作电脑有难度。

　　病历模板提炼难度高

　　要想医护人员书写病历既规范完整，又方便快捷，电子病历中需要设计大量正规的结构化的病历模块。无论医院自建系统，还是同医疗系统厂商合作，从以往纸质病历中提炼通用病历模板，是进行结构化过程中遇到的最大问题。造成病历只是实现了纸质病历的电子化，而没有提高病历的附加价值。

　　专业化人才缺乏

　　多数临床医生缺乏专业计算机知识，而医疗系统厂商人员对医学知识，尤其是专业性很强的医学术语、规范不清楚，在病历的实施中容易有沟通障碍，以致于双方都要投入很大的时间、精力。

　　02、针对这些问题，又该如何解决？

　　加强理论和实操的培训

　　电子病历系统建设需要耗费大量人力物力和财力，几乎涉及医院的所有临床部门，需要事先做好战略规划，将每一阶段医院的学科发展、业务增长、质量要求、制度和人才建设与电子病历的建设阶段和目标设计好。然后院方就要根据制定的目标，有计划地采取措施提升电子病历水平，比如医院信息科可以定期组织电子病历系统培训活动，现场演示系统具体操作功能，为医护人员答疑解惑，同时不断强调电子病历的重要性，让医护人员重视起来。

　　此外，医院也可以定期开展优秀病历评比，将优秀病历跟医护人员绩效挂钩，以提升医护人员使用电子病历的积极性。

　　采用操作快捷的电子病历系统

　　针对医生使用意愿低、病历模板提炼难的问题，医院可以借助电子病历系统，既符合医生操作简捷、高效的需要，又能满足行业监管需求，有助于推进电子病历在医疗机构的应用。

　　一站式操作界面

　　电子病历系统集成写病历、开医嘱、历史就诊记录等功能于一个操作界面，可以更直观、高效、全方位地展示患者诊疗信息，减少了医务人员打开不同子系统的重复操作，提高了工作效率。

　　丰富的病历模板

　　电子病历系统中内置病案首页、入院记录、出院记录等病历模板，也包括门急诊病历模板，支持医护人员结构化录入患者病历信息，让操作高效快捷。系统还提供自由文本书写功能，医生可以更灵活、更精准书写病历，保证了病历书写的完整与准确。

　　医嘱速录

　　针对复诊患者，医务人员通过电子病历系统能实现医嘱速录功能，可以快速引用患者的历史医嘱记录、医嘱模板等，高效开立患者医嘱，提高医生的工作效率。

　　医院加大人才投入

　　为了让医院与系统厂商可以顺畅地对接，医院可以专门从医学院招聘既懂业务、又懂技术的人才，还要加大对科室人员的培训力度。另外，科室人员也要跟系统厂商的实施人员多沟通，了解并掌握系统的运行特点，不断增加医护人员使用系统的自主性。医院完全可以在科室试点时先抓骨干培训，然后再进行推广。门诊电子病历使用的最终目的是规范医疗行为、优化就医流程、提升临床诊疗质量和效率，更好地服务于患者。所以医院要有明确的电子病历建设规划，也要积极引进相关专业人才，并通过借助优秀的电子病历系统充分调动医护人员的积极性，帮助临床医务人员高效地完成诊疗服务，让医务工作者逐步建立病历规范意识，最大限度的方便患者就医。