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DRG/DIP收付费差异在哪里?

23年12月08日 阅读:24632 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:DRG/DIP支付方式是预付制改革,是按照医保区域预算,基于区域病组/病种历史次均费用确定的权重/分值及费率/点值,结合医院服务权重/分值结算,与医院按照项目实际的收费存在差异,医保结算大于实际收费医院“盈利”,反之“亏损”,面对DRG/DIP预付费“封顶”的控费压力,医院如何“止亏、扭亏为盈”,需要医保、医院协同联动。


  DRG/DIP支付方式改革,与按照项目后付制“医生点餐、医保买单”相比不同而语,从后付制转向“预付制”犹如“医保先买单、医生自助餐”,对每个病组设置了收入的“天花板”,医院的收入从高速增长进入了低速增长,但是长期规模化发展模式的惯性运转习惯还没有转变,同时也存在费率/点值的浮动变化,导致许多医院出现“医保结算亏损”,研究分析一下导致收付费差异在哪里。


  DRG/DIP支付方式改革是基于预算的战略性购买


  为了便于理解,采取数据模型介绍,到底医保部门是如何通过区域预算总额机制,通过DRG/DIP权重/分值标化支付结算,是如何实现“医保患”共赢的。


  假如一个地区总医保基金预算为100亿元,经测算预算规划用于住院医保患者付费的为60亿元,无论采取DRG付费还是DIP付费,总额不能超过60亿元,这就是区域预算总额管理。


  DRG/DIP费率/点值测算=区域医保基金预算÷预测区域医院DRG/DIP总权重/总分值


  医院DRG/DIP医保收入=医院DRG/DIP总权重/总分值×DRG/DIP费率/点值(有预结算的决算两种方式,预算费率/点值是平时预结算,决算是年终清算的实际点值)


  在区域预算总额管理基础上,通过费率/点值浮动调整,确保医保基金风险可控,不会出现穿底风险。对于医院来说,最担心的是费率/点值“贬值”,今年信息苦苦实现了收支平衡,因为费率/点值浮动“贬值”,导致了医院又出现“医保结算亏损”。医保部门费率/点值“贬值”的原因主要有五方面,第一,区域内随着人口老龄化加速就医需求增长,总权重/总分值增加较快,导致费率/点值“贬值”;第二,外转直报患者增加,区域内医保对区域外定点医院管理“鞭长莫及”,导致区域内基金预算减少,导致费率/点值“贬值”;第三,医保基金支出增幅持续大于医保基金收入增幅低,导致费率/点值“贬值”。第四,医院达标升级机构系数提高,由于DRG/DIP支付有机构系数调剂,医院级别越高医保支付越利好,助推了达标升级稀释了费率/点值。第五,医院高套机冲权重/点值,超过了医保预算的设计,导致费率/点值“贬值”。


  此种支付方式,不是基于按照医疗服务项目数量多少“价格购买”,医保部门凭借行政管理部门优势地位,是基于“价值战略购买”,犹如批发采购一样,采购区域内所有医疗机构医疗服务,让各个医院在“基金池”中“抢蛋糕”,相对于传统的机构预算管理的“分蛋糕”而言,引入的是市场机制原理,从“分蛋糕”保护“弱者”,到“抢蛋糕”激励“强者”,从“项目后付制”导“预算包干制”的转变,对医院管理提出了较大挑战。


  DRG/DIP支付方式改革,最大优点在于“医保患”三方共赢机制设计,DRG/DIP权重/分值包括患者自部分,患者是自付是按照项目付费及制度计算个人自付部分,患者自付比例越高,医保支付的就会减少,而且考核超过个人自付比例还要处罚。


  DRG/DIP收费制度改革是基于按照项目收费


  DRG/DIP支付方式改革下,医院依然是按照医疗项目收费,随着医疗服务项目调整,药品耗材集采面扩大,DRG/DIP病组/病种的收入结构发生了变化,医疗费用也出现了波动较大,与DRG/DIP付费制度改革出现的“差额”越来愈大。


  DRG/DIP医疗收入=药品费用+收费卫生材料费+∑(医疗服务项目数量×收费价格)


  从这个公式可以看出,多做项目才能多收入,不做项目或少做项目医保不支付,传统的按照项目付费下的惯性依然会发生作用,医院的管理也在惯性运转,典型的就是绩效核算方式,许多还是停留在激励多做项目多收入的增收激励导向,传统的医保“分蛋糕”模式,医院只有做大“蛋糕”,才好向医保要政策。


  其实DRG/DIP支付方式改革,是对项目后付费和“分蛋糕”的颠覆性改革,是预付费和“抢蛋糕”的市场机制原理,是平均水平的价值战略“批发购买”,“批发价”确定的前体下,医院次均医疗费用管控,如何低于“批发价”才能“获利”,高于“批发价”就会出现“亏损”。


  DRG/DIP医保付费是基于“价值”购买,医院是基于“价格”核算,价值与价格很难一致,犹如长期的医疗服务价格不合理问题。这就导致医院和医保部门的矛盾和冲突,医院认为医保部门购买价不合理,不能体现医院的价值,医保部门也有很多道理,医院的不规范医疗服务行为等许多原因。双方各说一词,但是在强势医保面前单体医院明显处于下风,供需双方中间缺乏“经纪人”的桥梁。


  DRG/DIP付费下医院采取什么措施才能减少医保结算盈亏


  DRG/DIP付费下,DRG/DIP医院实际医疗收入,由患者自付收入+医保记账收入两部分组成,医保支付系数就是针对医保记账收入与医保实际支付的关系。


  DRG/DIP医保支付系数=医保基金支付金额/医保记账收入金额


  支付系数大于1,表明医保基金支付大于医保记账收入,医院有医保结算盈余,支付系数少于1,表明医保基金支付小于医保记账收入,医院就会出现医保结算亏损。


  DRG/DIP付费下医院会采取什么措施才能减少医保结算亏损,方法多种多样,有正面的也有负面的,在DRG/DIP医院精益运营承成本绩效管理咨询福大及软件落地中遇到的情况,归纳如下。


  第一,正面的措施主要有5种。一是,压缩药耗占比,提高集采药品耗材使用率,控制医疗费用;二是,合理医技检查,控制防御性医技检查(防范药占比超标的医技检查、防范医疗风险的医技检查、防止收入下降的医技检查),让医生清楚原来的医技检查收入,DRG/DIP付费下,多做的防御性检查成为成本;三是,改变绩效激励导向,从原来的激励多做项目多收入才能多得,转变为精准病种价值(医疗附加值、临床价值、社会价值、患者价值)激励导向,促进病种结构调整;四是,调整收入结构提高医疗服务收入占比,提高医疗服务能力;五是,加强信息化建设,赋能病种精益运营。


  第二,负面的方法主要有5种。在实际工作中,一些医院采取不合理的方法减少医保结算亏损,一是,高套冲点数,主要是通过病案高套方式,获得较高的权重和分值;二是,挑拣病种,主要通过分析DRG/DIP权重/分值,挑选医疗附加值和CMI贡献较高的病种;三是,推诿患者,对于危急重症患者,有可能出现亏损的,推诿转诊患者;四是,门诊或院外买药及耗材转移费用,把本来属于住院的费用转移到门诊,或者院外买药或耗材,减少亏损;五是,出入院调剂或下转及上转,通过出院再入院,缩短住院日减少亏损,通过上转或下转,减少次均费用。


  总之,由于医保部门具医疗服务价格定价和DRG/DIP购买价格于一身,医保基金的有限性决定,DRG/DIP价值购买价可以低于价格,医疗服务价格制定应交给医院自主定价或第三方部门为宜,医疗服务价格连着你我他,更关系到DRG/DIP价值购买与价格偏离度,进而影响到医疗卫生事业的可持续发展,DRG/DIP价值购买与医院价格共济导致的亏损分清原因,由当地政府善尽投资责任财政补偿,既保证了医保基金风险可控,也保证了医院可持续发展。


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。