提示：DRG/DIP支付方式是预付制改革，是按照医保区域预算，基于区域病组/病种历史次均费用确定的权重/分值及费率/点值，结合医院服务权重/分值结算，与医院按照项目实际的收费存在差异，医保结算大于实际收费医院“盈利”，反之“亏损”，面对DRG/DIP预付费“封顶”的控费压力，医院如何“止亏、扭亏为盈”，需要医保、医院协同联动。

　　DRG/DIP支付方式改革，与按照项目后付制“医生点餐、医保买单”相比不同而语，从后付制转向“预付制”犹如“医保先买单、医生自助餐”，对每个病组设置了收入的“天花板”，医院的收入从高速增长进入了低速增长，但是长期规模化发展模式的惯性运转习惯还没有转变，同时也存在费率/点值的浮动变化，导致许多医院出现“医保结算亏损”，研究分析一下导致收付费差异在哪里。

　　DRG/DIP支付方式改革是基于预算的战略性购买

　　为了便于理解，采取数据模型介绍，到底医保部门是如何通过区域预算总额机制，通过DRG/DIP权重/分值标化支付结算，是如何实现“医保患”共赢的。

　　假如一个地区总医保基金预算为100亿元，经测算预算规划用于住院医保患者付费的为60亿元，无论采取DRG付费还是DIP付费，总额不能超过60亿元，这就是区域预算总额管理。

　　DRG/DIP费率/点值测算=区域医保基金预算÷预测区域医院DRG/DIP总权重/总分值

　　医院DRG/DIP医保收入=医院DRG/DIP总权重/总分值×DRG/DIP费率/点值（有预结算的决算两种方式，预算费率/点值是平时预结算，决算是年终清算的实际点值）

　　在区域预算总额管理基础上，通过费率/点值浮动调整，确保医保基金风险可控，不会出现穿底风险。对于医院来说，最担心的是费率/点值“贬值”，今年信息苦苦实现了收支平衡，因为费率/点值浮动“贬值”，导致了医院又出现“医保结算亏损”。医保部门费率/点值“贬值”的原因主要有五方面，第一，区域内随着人口老龄化加速就医需求增长，总权重/总分值增加较快，导致费率/点值“贬值”；第二，外转直报患者增加，区域内医保对区域外定点医院管理“鞭长莫及”，导致区域内基金预算减少，导致费率/点值“贬值”；第三，医保基金支出增幅持续大于医保基金收入增幅低，导致费率/点值“贬值”。第四，医院达标升级机构系数提高，由于DRG/DIP支付有机构系数调剂，医院级别越高医保支付越利好，助推了达标升级稀释了费率/点值。第五，医院高套机冲权重/点值，超过了医保预算的设计，导致费率/点值“贬值”。

　　此种支付方式，不是基于按照医疗服务项目数量多少“价格购买”，医保部门凭借行政管理部门优势地位，是基于“价值战略购买”，犹如批发采购一样，采购区域内所有医疗机构医疗服务，让各个医院在“基金池”中“抢蛋糕”，相对于传统的机构预算管理的“分蛋糕”而言，引入的是市场机制原理，从“分蛋糕”保护“弱者”，到“抢蛋糕”激励“强者”，从“项目后付制”导“预算包干制”的转变，对医院管理提出了较大挑战。

　　DRG/DIP支付方式改革，最大优点在于“医保患”三方共赢机制设计，DRG/DIP权重/分值包括患者自部分，患者是自付是按照项目付费及制度计算个人自付部分，患者自付比例越高，医保支付的就会减少，而且考核超过个人自付比例还要处罚。

　　DRG/DIP收费制度改革是基于按照项目收费

　　DRG/DIP支付方式改革下，医院依然是按照医疗项目收费，随着医疗服务项目调整，药品耗材集采面扩大，DRG/DIP病组/病种的收入结构发生了变化，医疗费用也出现了波动较大，与DRG/DIP付费制度改革出现的“差额”越来愈大。

　　DRG/DIP医疗收入=药品费用+收费卫生材料费+∑（医疗服务项目数量×收费价格）

　　从这个公式可以看出，多做项目才能多收入，不做项目或少做项目医保不支付，传统的按照项目付费下的惯性依然会发生作用，医院的管理也在惯性运转，典型的就是绩效核算方式，许多还是停留在激励多做项目多收入的增收激励导向，传统的医保“分蛋糕”模式，医院只有做大“蛋糕”，才好向医保要政策。

　　其实DRG/DIP支付方式改革，是对项目后付费和“分蛋糕”的颠覆性改革，是预付费和“抢蛋糕”的市场机制原理，是平均水平的价值战略“批发购买”，“批发价”确定的前体下，医院次均医疗费用管控，如何低于“批发价”才能“获利”，高于“批发价”就会出现“亏损”。

　　DRG/DIP医保付费是基于“价值”购买，医院是基于“价格”核算，价值与价格很难一致，犹如长期的医疗服务价格不合理问题。这就导致医院和医保部门的矛盾和冲突，医院认为医保部门购买价不合理，不能体现医院的价值，医保部门也有很多道理，医院的不规范医疗服务行为等许多原因。双方各说一词，但是在强势医保面前单体医院明显处于下风，供需双方中间缺乏“经纪人”的桥梁。

　　DRG/DIP付费下医院采取什么措施才能减少医保结算盈亏

　　DRG/DIP付费下，DRG/DIP医院实际医疗收入，由患者自付收入+医保记账收入两部分组成，医保支付系数就是针对医保记账收入与医保实际支付的关系。

　　DRG/DIP医保支付系数=医保基金支付金额/医保记账收入金额

　　支付系数大于1，表明医保基金支付大于医保记账收入，医院有医保结算盈余，支付系数少于1，表明医保基金支付小于医保记账收入，医院就会出现医保结算亏损。

　　DRG/DIP付费下医院会采取什么措施才能减少医保结算亏损，方法多种多样，有正面的也有负面的，在DRG/DIP医院精益运营承成本绩效管理咨询福大及软件落地中遇到的情况，归纳如下。

　　第一，正面的措施主要有5种。一是，压缩药耗占比，提高集采药品耗材使用率，控制医疗费用；二是，合理医技检查，控制防御性医技检查（防范药占比超标的医技检查、防范医疗风险的医技检查、防止收入下降的医技检查），让医生清楚原来的医技检查收入，DRG/DIP付费下，多做的防御性检查成为成本；三是，改变绩效激励导向，从原来的激励多做项目多收入才能多得，转变为精准病种价值（医疗附加值、临床价值、社会价值、患者价值）激励导向，促进病种结构调整；四是，调整收入结构提高医疗服务收入占比，提高医疗服务能力；五是，加强信息化建设，赋能病种精益运营。

　　第二，负面的方法主要有5种。在实际工作中，一些医院采取不合理的方法减少医保结算亏损，一是，高套冲点数，主要是通过病案高套方式，获得较高的权重和分值；二是，挑拣病种，主要通过分析DRG/DIP权重/分值，挑选医疗附加值和CMI贡献较高的病种；三是，推诿患者，对于危急重症患者，有可能出现亏损的，推诿转诊患者；四是，门诊或院外买药及耗材转移费用，把本来属于住院的费用转移到门诊，或者院外买药或耗材，减少亏损；五是，出入院调剂或下转及上转，通过出院再入院，缩短住院日减少亏损，通过上转或下转，减少次均费用。

　　总之，由于医保部门具医疗服务价格定价和DRG/DIP购买价格于一身，医保基金的有限性决定，DRG/DIP价值购买价可以低于价格，医疗服务价格制定应交给医院自主定价或第三方部门为宜，医疗服务价格连着你我他，更关系到DRG/DIP价值购买与价格偏离度，进而影响到医疗卫生事业的可持续发展，DRG/DIP价值购买与医院价格共济导致的亏损分清原因，由当地政府善尽投资责任财政补偿，既保证了医保基金风险可控，也保证了医院可持续发展。