与其他发达国家不同，美国没有药价管制，但其独特的药品定价体系对药价的影响一样非常大。从市场趋势来看，美国药价的走势主要取决于市场竞争的激烈程度，一个品牌药的仿制药或竞品（me-too，me-better）越多，其真实药价（net price，净价）就越低，反之，真实药价仍然保持持续的上升。但无论真实药价是上升还是下跌，标价都保持持续的上升，推高了美国药价，进而影响到全球的药品定价体系。

　　如果拉长时段来看，在过去的10多年，美国药品标价的涨幅远超净价，表明药品市场的竞争越来越激烈。

　　根据一项针对2007年到2018年之间已上市药企的602个品牌药药价数据做出的研究，2007-2018年，这些品牌药的标价上涨159%，净价上涨60%，两者涨幅的巨大差异源自折扣的比例大幅提升，其中Medicaid的折扣从40%上升到76%，其他支付方的折扣则从23%上升到51%。标价和净价之间的涨幅差距逐渐拉大，净价涨幅明显落后于标价涨幅意味着药品市场的竞争开始逐渐激烈起来，更多依赖返点（rebate）来获得竞争优势。

　　具体来看，不同品类药物的差距非常大。多发性硬化症的标价和净价的涨幅最大，标价涨幅（439%）是净价涨幅（157%）的将近3倍，说明这类药品价格的涨幅非常快。而降脂药的标价涨幅（278%）和净价涨幅（95%）之间的差值也接近3倍，但涨幅略低。以上这两类药的涨幅说明其竞争非常激烈，药企为了提高营收，不得不大幅抬高标价，以保证净价的涨幅。但其竞争激烈程度与糖尿病类药物相比则是小巫见大巫。

　　胰岛素的标价（262%）和净价（51%）的涨幅虽然没有前两类那么高，但两者的差值是4倍多，说明近年来胰岛素药物的竞争非常激烈。而非胰岛素抗糖尿病药物的标价（165%）和净价涨幅（-1%）差值巨大，意味着这类药品不仅没有在涨价中获得超额收益，还被迫给出了大量的返点，药企的压力更大。抗肿瘤药表现最为优异，标价（59%）和净价（35%）涨幅之间的差异是最小的，主要的原因是专利未过期，品牌药仍然享受红利。但随着2018年之后生物类似药的集中上市，部分肿瘤药也出现了明显的净价大幅下跌。

　　虽然在2022年《通胀削减法案》（IRA）通过之前，医保并没有权力直接和药企进行谈判，必须通过PBM（药品福利管理）与药企进行药价谈判。PBM做大市场主要是掌握了处方出口，通过制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判获得折扣以及最后与支付方谈判明确保险支付价。其中，处方药品目录的制定已经完全由PBM主导，这导致其尽量选择返点（rebate）较多的药品，以期获得更多收入。

　　虽然PBM获得返点的行为被市场诟病，但返点本身也构建了美国真实药价的定价体系。一般来说，一个靶点只有独家药品，PBM获取的返点是比较少的，药企有更大的话语权，可以采取高标价和高净价的模式，独家药品的放量也主要集中在这一个时段。

　　但是，随着me-too和生物类似药这两类竞品上市，独家药品就很难维持高标价高净价的模式，净价不仅不再上涨，还会持平或下行以留出更多的返点给予PBM来与其他药品竞争。如果原研药不愿意提高返点，PBM就会优先推荐其它竞品，原研药的市占率和营收都会出现大幅下降，但净利率仍会维持在高位。如果原研药大幅提高返点，其市占率的下降幅度会相对可控，但营收同样面临大幅下降，只是降幅的斜率会相对平缓。

　　因此，从上述分析可以看出，只要原研药的专利到期，仿制药或生物类似药上市后自然就推动了药价的下调和仿制药替代。与化药的仿制药在首年就能替代90%不同，生物类似药的替代率要缓和一些，但生物类似药上市对原研药的影响依然非常大，一般5年内原研药的销售额将下降80%以上。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth