2024年7月23日，国家医保局正式推出DRG/DIP2.0版本分组方案，新版的DRG/DIP分组方案将在2024-2025年覆盖全国。随着DRG/DIP三年行动计划进入尾声，DRG/DIP在全国的覆盖即将完成。在扩面完成后的第一阶段，对具体实施过程中出现的一些问题进行总结并持续优化是DRG实施后的常规路径。从海外市场来看，DRG实施过程中出现的挑战会推动医保对其持续优化，从而保证支付改革能持续顺畅的推进。

　　从新版方案来看，提高效率、贴近临床和多方协同是主要的三个原则。

　　首先，从提高效率来看，新版方案的分组结果更为科学合理，推动医疗机构建立更有效率的运营体系。第一，DRG2.0版优化了临床论证方式，在原有31个临床认证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，分组考虑到学科规律，降低了复杂疾病和疑难杂症等分组的难度。而且，统计分析方法得到提升，比如引入麻醉风险升级，提高了其他诊断的精细度，为分组的合理性建立了更科学的体系。

　　第二，在DIP2.0版上，大幅降低核心病种数量，从1.0版本的近11553组减少至9520组。同时，在成组逻辑上进行了微调，采用了“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合。作为中国所特有的模式，DIP在集约化上与DRG相比还有明显的弱势，此次调整通过提高DIP的聚合能力，将有效提升其效率，提高分组选择上的能力，随着DRG/DIP的持续推进，DIP向DRG日渐靠拢的可能性较大。

　　第三，新增不入组规则，附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断的诊断以及常规小的、门诊可以进行的手术操作列为排除范围。这里明确了三种可不入组的情况，尤其是明确了门诊手术排除在外，医疗机构将有更为明显的动力将部分简单手术向门诊转移，有效推动日间手术中心的发展。不过，由于中国大医院较为强势，中短期内的门诊手术仍将集中在大医院而不是院外的日间手术中心。当然，如果支付方在支付报销上向院外进行倾斜，院外的日间手术中心或将获得明显发展。

　　其次，贴近临床主要是指在分组方案设定上，对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术进行了优化。新版方案包括26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs）。核心分组较上一版增加33组。组间差异（RIV）为71%，较上版提高了3个百分点，入组率为92.8%，较上版提高了1个百分点。

　　一般来说，DRG实施之后，早期在复杂疾病上对分组的设定更多借助历史数据和成本数据，对真实技术进步带来的治疗成本估计不足，导致分组存在一定的不合理性，进一步导致重症患者被拒收或医院直接面临亏损。因此，及时根据现实情况进行持续的修订是各个国家都会操作的模式。从其他国家的实施历史来看，一般2-3年就会调整一次，这有利于降低医院和患者的压力。

　　当然，此次新版方案将特例单议的上限从3%提升到5%也是一个贴近临床的一个重要指标。特例单议允许医疗机构为重症和医疗费用较高的疾病单独申报，新版方案明确特例单议的数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。但特例单议只是设定了标准的上限，很多地方的比例较低，可能在1%以下，这主要还是看各地医保资金的宽紧程度。总体来看，这一制度对经济发达的医保宽裕地区较为有利。

　　而结余留用和基金预付制度的建立则是对医疗机构提供了更为宽松的流动性和激励措施，有助于支付制度改革的推进。

　　最后，多方协同是三年行动计划本身就包含的，新版方案中的分组增加本身就是在这一机制下的产物。意见也对如何在制度上做到持续的多方协同提供了方向：协商谈判、意见收集和医保数据工作组是三个主要模式。

　　第一，建立有效的协商谈判机制很重要，医疗机构、医保和行业学会将共同对权重、分值和系数等进行协商，同时借助行业专家建立技术支撑较为关键。从海外市场来看，由于DRG实施后，各方利益都受到了明显的影响，多方协商有助于制度的有效推进，仅靠单方推进不利于可持续性。

　　第二，意见收集主要是向医疗机构和医务人员收集意见，通过了解临床的真实挑战来保证制度的平稳推进。

　　第三，医保数据工作组主要由不同级别、类型的医疗机构代表组成，目标是向医疗机构反馈医保基金运行情况。通过掌握医保数据，医疗机构可以建立更有效的运营管理。

　　总体来看，DRG/DIP2.0版本更贴近临床，通过建立多方协同机制，最终达到提高支付改革有效推进的目标。因此，随着新版方案的推出，医保支付改革不仅将持续提升自身的精细化管理能力，也将推动医疗服务市场进行结构性改革，从粗放低效的模式向精细高效的模式转变。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth