近年来,随着DRG(疾病诊断相关分组)付费模式的推广和应用,医疗机构的管理和运营面临着前所未有的挑战。DRG付费作为一种先进的医保支付方式,旨在通过打包定价的方式,实现医疗资源的合理配置和医疗费用的有效控制。
然而,在实际操作中,违法违规行为仍然时有发生,严重扰乱了医疗秩序,损害了医保基金的安全和参保人的利益。那么,DRG付费下的违法违规行为究竟有哪些?各地又是如何认定和处罚这些行为的呢?本文将结合具体案例,为您深入剖析。
一、DRG付费下的主要违法违规行为
在DRG付费模式下,医疗机构的主要违法违规行为包括以下几种:
低标入院:指医疗机构降低入院标准,将本应在门诊治疗的患者收入住院治疗,以获取更高的医保支付。
服务不足:医疗机构在患者住院期间提供的医疗服务不足,如减少必要的检查、治疗等,以降低医疗成本。
转嫁费用:将本次住院应纳入的治疗项目引导患者进行门诊结算或药店购买,以规避DRG付费的限制。
推诿患者:医疗机构以种种理由推诿重症患者或复杂病例,以避免高额的医疗费用支出。
高靠分组(高套多编):将患者的高权重疾病诊断为低权重疾病,以获取更高的医保支付。
高码低编:使用高编码的医疗服务项目替代实际提供的低编码服务项目,以骗取医保基金。
分解住院:将一个完整的住院过程分解为多次住院,以多次获取DRG支付。
挂床住院:患者实际并未住院治疗,但医疗机构仍虚构住院记录,骗取医保基金。
二、各地对DRG付费违法违规行为的处罚措施
针对上述违法违规行为,各地医保部门纷纷出台了相应的处罚措施,以维护医保基金的安全和医疗秩序的稳定。以下是一些典型地区的处罚案例:
湖南省湘潭市
湘潭市对DRG付费下的违法违规行为采取了严格的处罚措施。对于高靠分组、高码低编等行为,湘潭市按照“高套权重×费率×系数”或“高码低编基金支付金额-正确编码基金支付金额”的方式计算涉及金额,并追回基金损失。
同时,定点医疗机构和医保医师在考核和信用评价中也会被扣分,不再纳入特病单议、高倍率等范围计算。
浙江省绍兴市
绍兴市对DRG付费下的不规范诊疗行为进行了详细分类,并制定了相应的处罚措施。对于收治未达到住院指征的患者、未按规范的临床路径制定合理的诊疗方案等行为,绍兴市会具体核算不合理费用,并从总费中扣除后按原项目折算点数付费。
对于“高套点数”、“重复收费”、“挂名住院”、“串换项目”等严重违规行为,所有费用不予结算,并根据规定对有关医疗机构进行相关处理。
浙江省舟山市
舟山市对查实的DRG违规病例采取了严厉的处罚措施。对于“挂床(名)住院”、“降低标准住院”等行为,舟山市不予结算病例点数,并按该病例点数的1倍扣除医疗机构病例点数。
对于“分解住院”等行为,则按该病例违规点数的2倍扣除。对于以骗取医疗保障基金为目的的违规行为,舟山市可按该病例违规点数的5倍扣除医疗机构相应病例点数。
四川省攀枝花市
攀枝花市建立了DRG付费相关的审核稽核机制,重点对“分解住院”、“健康体检住院”、“挂名(床)住院”等行为进行监管。对于查实的违规行为,攀枝花市会进行督促履行协议、不予结算并扣罚1-3倍DRG点数的处理。不予结算以及扣罚的DRG点数,会按当年度点值在相关医疗机构年度实际结算额中予以扣减。
江苏省南京市
南京市对DRG付费下的违规行为同样采取了严厉的处罚措施。对于查实的“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”等行为,南京市会不予结算病例点数,并扣减相应病例点数的3倍。这样的处罚力度无疑对医疗机构形成了有力的震慑。
广西省贺州市
贺州市对DRG付费下的违规行为进行了细致的分类和处罚。除了对降低服务质量、分解住院、住院费用转嫁等行为进行扣分处罚外,贺州市还特别关注了编码升级、虚构医疗服务等新型违规行为,并制定了相应的处罚措施。这样的全面监管无疑为DRG付费模式的顺利实施提供了有力保障。
湖南省区域疾病诊断相关分组(DRG)付费年度考核评分
湖南省在DRG付费年度考核中,对医疗机构的违规行为进行了全面的评分和处罚。通过病例抽查、临床及病案专家审查等方式,湖南省对医疗机构的降低服务质量、分解住院、住院费用转嫁等行为进行了严格的监管,并根据违规行为的严重程度进行了相应的扣分处罚。这样的考核方式无疑对医疗机构规范DRG付费行为起到了积极的推动作用。
三、案例剖析:DRG付费下的违规行为如何被查处?
为了更好地理解DRG付费下的违规行为如何被查处,我们以一个具体的案例进行剖析。
某市医保部门在对某定点医疗机构进行DRG付费审核时,发现该机构存在“分解住院”的违规行为。通过病例抽查和临床专家审查,医保部门确认该机构将一个完整的住院过程分解为多次住院,以多次获取DRG支付。
根据该市的处罚规定,医保部门对该机构进行了不予结算违规病例点数,并按该病例违规点数的2倍扣除了医疗机构病例点数的处罚。同时,该机构在年度考核中也被扣除了相应的分数。
通过这个案例,我们可以看出,DRG付费下的违规行为一旦被发现,将会受到严厉的处罚。这不仅包括经济上的损失,还包括信誉上的损害。
因此,医疗机构在实施DRG付费时,必须严格遵守相关规定,规范诊疗行为,以确保医保基金的安全和医疗秩序的稳定。
来源:院长微课堂
本文由(齐厄)转载自:网址https://mp.weixin.qq.com/s/6J6symlnxPsYMYyEO7zDRA作者:码万祺 时间:2024-09-07 14:54:28 文章来源:原创
作者:何嘉焜 时间:2024-09-07 14:53:42 文章来源:原创
作者:码万祺 时间:2024-09-06 11:37:26 文章来源:原创
作者:晨晓 时间:2024-09-06 11:34:20 文章来源:转载
作者:贺华煜 时间:2024-09-05 17:49:02 文章来源:原创
作者:王杨 时间:2024-09-05 17:34:36 文章来源:转载