在整个医疗体系内，医保、医院、患者是三个最基础、最重要的参与者。

　　医保是最终的支付人——买单的

　　医院是提供服务者——开店的

　　患者是进店消费者——医保VIP会员

　　在全民医保的社会保障体系下，医保是医院收入的主要支付者，公立医院又是整个医疗体系的主要承担者，所以就构成了“医保支付与医疗服务”的“强-强绑定关系”。

　　一、医保的结算方式（熟知的可以跳过）

　　1.按项目付费：对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。这是我国运用最早、最广泛的支付方式，属于事后付费，但医疗费用难以控制，容易造成费用上涨。

　　2.按病种付费：对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

　　3.按人头付费：依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，明确基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。

　　4.总额预算制：由医保机构与医院协商好后确定一年的总额预算，不论实际医疗费用有多少，都以这个总额为标准限度，并且医疗机构必须保证提供符合规定的医疗服务。

　　5.按床日付费：对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

　　6.按疾病诊断相关分组（DRGs）付费：按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，促进医疗机构提升绩效、控制费用。

　　7.DIP 付费（按病种分值付费）：是基于大数据的医保支付方式，根据 “疾病诊断 + 治疗方式” 的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度等。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

　　每种付费方式，都各有其特点和适用场景，在几年的多元化支付改革尝试下，医保的支付改革集体瞄向了“DIP”付费，开始全面普及推广。

　　DIP究竟有什么样的“魔力”，被这样推崇？

　　二、DIP支付模式的“根本性”变化

　　我曾在《DIP支付方式引起的“医院/医生转变与影响”》中这样表述过：在传统的支付体系下，三者（医保、医院、患者）属于“三角形”关系，医院与医保之间只是简单的财务账务处理关系。但是，在DIP支付体系下，这种“三角形”关系转变为了“双委托代理-双结算方式”关系（我自己创造的名词，版权所有）。

　　“双委托代理-双结算方式”关系，从支付结算角度看，就是：医院按项目付费与患者结算，医保按DIP支付方式与医院结算。

　　其本质就是：让医院夹在医保和患者中间，让医院成为“中间商”，医保利用两种结算方式的“差额”，对医院的诊疗过程进行约束和管理，从而抵消因“医疗信息差”导致的“不合理诊疗行为”，促进医保资金的合理使用，间接提高医保资金使用效率，降低医保资金支出。

　　做个比喻：

　　医院按“点餐”模式给患者结账，医院拿着“患者账单”去找医保，医保按DIP规则换算成“积分”，最后所有店家（医院），按积分占比切分医保总额度，一分多少钱，医保说了算。医院最终自负盈亏。

　　三、“中间商”能赚差价？

　　在：医保-医院-患者，两段不同结算方式下，医院这个“中间商”就要想办法如何赚差价。

　　不然，医院本身就要贴钱干活，赔本都赚不到吆喝（患者并不知道）。

　　更何况，这个过程中“店家”不止一家。

　　从地位属性上看，医保具有绝对的“话语权”，占据强者地位；患者属性，决定了不能拒诊；两头都“比你强势”。可以说，中间商能不能赚差价，不是医院自己能完全决定的。

　　一方面，取决于当地医保资金富裕程度；另一方面，取决于医保结算时的政策导向。

　　当锅里没肉的时候，碗里面就不可能有肉，有点汤已算不错了。

　　从经济类型看，医保-医院属于计划经济，医院-患者属于市场经济。

　　店家，要在两种模式下，做好“中间商”角色，尽力赚差价，尽量不亏钱。

　　当“无形的手”与“有形的手”开始碰撞，压力就给到了“中间商”。

　　两头给力，不让中间商赚差价，就成为了最终结果。

　　多个店家，多轮博弈，就像打麻将一样，几圈下来，局面情况逐渐明朗。

　　中间商，如何选择？

　　作为中间商的店长、经理、大厨和墩子，又该如何选择？

　　中间商要不要做个二传手，再把所有压力，转手全部推给“厨师”？

　　多个层面的博弈，才刚刚开始。

　　让子弹飞一会儿吧，三年后见分晓。

　　选择大于努力

　　等那时，花落知多少，几家欢喜几家愁。

　　作者及来源：嘉哥聊医